LA POLITIQUE CANADIENNE
EN MATIÈRE DE SANTÉ*

DÉFINITION DU SUJET

Le Canada doit la qualité de son système de santé, l’un des meilleurs au monde, à la politique qu’il applique dans ce domaine.  Malheureusement, l’augmentation de la demande de services survient au moment même où il y a réduction des ressources économiques.  Les orientations suivies ont permis au pays d’atteindre l’objectif énoncé par la Commission royale d’enquête sur les soins de santé en 1964, soit donner à tous les Canadiens un accès égal aux soins de santé.  Aujourd’hui, le défi à relever est celui de permettre à tous les Canadiens de jouir de la meilleure santé possible, tout en respectant les contraintes qu’impose un climat social, économique et politique en pleine évolution.

Le défi que représente l’élaboration de politiques en matière de santé transparaît dans le mandat de la Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada (la Commission Romanow).  En 2002, celle‑ci a recommandé des politiques et des mesures qui, tout en respectant la répartition des compétences et des responsabilités, devraient garantir la viabilité à long terme d’un système universellement accessible financé par l’État et offrant des services de qualité.  Ses recommandations tentaient de faire le juste milieu entre la prévention et le maintien de la santé, d’une part, et les soins et le traitement, d’autre part.

Dans le présent document, nous examinons quelques-unes des forces qui agissent sur les orientations en matière de santé, ainsi que les responsabilités du gouvernement fédéral et la complexité de la coopération fédérale-provinciale dans ce domaine.  Nous y décrivons le financement actuel des soins de santé et les répercussions qu’il a sur l’organisation de ces derniers, puis nous soulignons quelques-uns des enjeux que soulève l’élaboration de nouveaux objectifs.

CONTEXTE ET ANALYSE

Le fait de mettre l’accent sur la santé plutôt que sur la maladie a fait l’objet de maints débats depuis vingt ans.  Au niveau fédéral, on a établi, dans le Rapport Lalonde de 1974, qu’il était essentiel de fixer des objectifs et des stratégies en matière de santé et on a souligné que l’organisation des soins de santé, surtout la manière dont les services sont dispensés, n’est qu’un des nombreux éléments qui influent sur la santé.  On a réitéré cette position dans le Rapport Epp de 1986 et précisé que tous les secteurs d’intérêt public (sécurité du revenu, emploi, éducation, logement, agriculture, etc.) ont un effet sur la qualité de la santé.  En 1994, un comité consultatif fédéral-provincial-territorial a nommé cinq catégories de facteurs qui sont déterminants pour la santé de la population : l’environnement socioéconomique; l’environnement physique; l’hygiène de vie personnelle; la capacité et les compétences d’adaptation individuelles; et les services de santé. Le comité a soutenu que ces catégories pourraient être à la base des stratégies de santé publique visant l’amélioration de la santé de la population canadienne.

Malgré ces tentatives pour réorienter la politique officielle, l’idée que l’amélioration de la santé est attribuable aux interventions des médecins et des hôpitaux est toujours celle qui domine.  Bien que la santé soit définie en général comme un état de complet bien-être physique, mental et social, ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité, ce n’est que progressivement que le public se rend compte du lien de cause à effet entre santé et conditions socioéconomiques.

   A.  La responsabilité du gouvernement dans le domaine de la santé

À l’époque de la Confédération, la Loi constitutionnelle de 1867 a apporté peu de précisions sur le partage des responsabilités dans le domaine de la santé.  Le gouvernement fédéral s’est vu attribuer la compétence en ce qui concerne les hôpitaux de marine et la quarantaine, tandis que les provinces se sont vu confier la responsabilité des hôpitaux, des asiles et des institutions et hospices de charité.  Entre 1867 et 1919, c’est au ministère de l’Agriculture que sont revenues toutes les questions relatives à la santé.

Au cours des 74 années qui se sont écoulées entre la création du premier ministère fédéral de la santé et le réaménagement complet de ce ministère en 1993, le gouvernement fédéral en est venu à s’occuper de la santé des Indiens et des Inuits et de celle de la population du Yukon, de ses propres fonctionnaires, des immigrants et du personnel de l’aviation civile.  C’est également le ministère de la Santé du Canada qui est chargé de mener des enquêtes sur la santé publique, de réglementer les aliments et les drogues, d’inspecter les instruments médicaux, d’administrer le régime d’assurance en matière de soins de santé et de donner des services d’information générale sur les maladies et les pratiques médicales.

Le rôle du gouvernement fédéral dans le domaine de la santé découle de ses pouvoirs constitutionnels en matière de droit pénal et de dépenses et en ce qui concerne la paix, l’ordre et le bon gouvernement.  Le droit pénal est le fondement de lois comme la Loi sur les aliments et drogues et la Loi réglementant certaines drogues et autres substances.  Le pouvoir de dépenser est lié à la capacité fédérale de lever des impôts et d’engager des fonds et il est le fondement du TCSPS (Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux) et de la Loi canadienne sur la santé.  L’article de la Constitution sur la paix, l’ordre et le bon gouvernement donne au gouvernement fédéral le pouvoir de maintenir et d’améliorer des normes nationales dans les domaines liés à la santé, comme la qualité de l’eau et de l’air.

Au fil des ans, en vertu de leur responsabilité à l’égard des affaires de santé d’ordre local et privé, les provinces ont aussi accru leur rôle dans le domaine de la santé.  Les progrès réalisés en matière de santé publique durant la dernière décennie du XIX^e siècle sont attribuables aux efforts conjugués des professionnels de la santé, des bénévoles et des services et ministères et départements de la santé créés par les municipalités et les provinces durant les années 1880.  Il appartient aux provinces de réglementer l’exercice de la profession médicale, de délivrer des permis de pratique aux infirmières et infirmiers et aux autres professionnels de la santé et de déterminer les critères de pratique applicables aux hôpitaux.  Ce sont les ministères de la Santé qui gèrent les régimes provinciaux d’assurance-maladie et qui financent la construction des établissements de soins et la fourniture de certains services de santé publique.

Cette division de la responsabilité en matière de santé – qu’elle émane soit de l’interprétation de la Constitution, soit des pratiques établies – contribue à la complexité de la politique canadienne en matière de santé, tributaire notamment de la diversité géographique, des divisions socioéconomiques et des pressions internationales.  Au fil des ans, divers gouvernements – au fédéral comme au provincial – ont chargé des commissions d’enquête dans le domaine de la santé d’évaluer et de revoir les hypothèses et les structures à la base de leurs politiques.

Pendant les années 1980, chaque province a créé une commission royale ou autre organisme d’enquête pour examiner son système de soins de santé.  En 1994, le gouvernement fédéral a institué un Forum national sur la santé.  Dans son rapport de 1997, le Forum a conclu, tout comme les précédentes commissions provinciales d’évaluation, à la validité des principes fondamentaux qui déterminent le financement des soins de santé et qui sont inscrits dans la Loi canadienne sur la santé, à savoir l’universalité, l’intégralité de la protection, la transférabilité, l’accessibilité des services et l’administration publique.

Dans tous les rapports, on a soutenu que les ressources allouées aux soins de santé étaient adéquates, mais demandé que des changements soient apportés à leur gestion et à leur répartition.  On y a réclamé une définition de la santé qui englobe des aspects autres que les soins médicaux, par exemple, l’éducation, le logement, l’emploi et l’environnement.  Ces rapports ont prôné un changement de cap, soit le passage d’un monde ou les soins de santé sont donnés en institution à un monde où ils sont fournis par la collectivité et dans lequel les gens ont la possibilité de participer aux décisions avec les fournisseurs de services.  Ils ont préconisé une meilleure gestion régionale des services et des ressources humaines, notamment des médecins; ils ont posé des questions sur l’efficience et l’efficacité du système actuel et réclamé une évaluation de la pratique médicale et des systèmes de prestation des soins.

La coopération et la collaboration entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux et territoriaux étant essentielle, divers mécanismes ont été institués pour faire en sorte que les responsables de la santé se réunissent pour discuter des problèmes et de leurs solutions.  La Conférence des ministres de la santé et la Conférence des sous-ministres de la santé sont justement deux mécanismes qui ont d’importantes répercussions sur la politique nationale de la santé.  Outre les directives émanant régulièrement de ces organes intergouvernementaux, le travail se poursuit dans la foulée de l’engagement qu’ont pris les premiers ministres en septembre 2000 à l’égard d’un plan d’action pour le renouvellement du système de santé et, plus récemment, par suite de la présentation des recommandations de la Commission Romanow.

   B.  Le financement des services de santé

Les relations fédérales-provinciales et les arrangements fiscaux ont toujours influé sur la politique en matière de santé.  La Constitution confère au gouvernement fédéral le pouvoir d’acquérir des ressources financières par le truchement d’impôts et d’emprunts et de dépenser cet argent comme il l’entend dans n’importe quel domaine, à condition que les lois autorisant ces dépenses n’empiètent pas sur les champs de compétence provinciale.

C’est ainsi qu’a été créé en 1948 le Programme national de subventions en matière de santé, que plusieurs considèrent comme la première étape de la création d’un régime d’assurance de soins de santé complet au Canada.  L’aide financière offerte était, pour les ministères provinciaux de la Santé, une source bienvenue de nouveaux fonds à affecter à la planification et à l’organisation des services, à la santé publique et à la construction d’hôpitaux.  Cela donnait aussi aux deux paliers de gouvernement l’occasion de discuter des dépenses annuelles et de comparer problèmes et solutions. Puis, d’autres mesures de partage des frais ont été instituées en vertu de la Loi sur l’assurance-hospitalisation et les services diagnostiques de 1957 et de la Loi sur les soins médicaux de 1966, adoptées par le gouvernement fédéral.  Ces lois, qui obligeaient toutes les provinces à satisfaire à certaines conditions, étaient vues comme la deuxième étape de la mise sur pied d’un système national d’assurance-maladie.

Même si en 1971 toutes les provinces faisaient partie du système fédéral, les deux parties à l’entente n’étaient pas parfaitement satisfaites.  Le gouvernement fédéral trouvait que le contrôle des dépenses lui échappait, tandis que certaines provinces se plaignaient du fait qu’il était trop limitatif de n’admettre que les dépenses hospitalières et médicales à une époque où l’on commençait à prendre conscience des vertus des soins communautaires et des programmes de prévention offerts par des professionnels de la santé qui n’étaient pas des médecins.

Après un débat prolongé entre le gouvernement fédéral et les gouvernements provinciaux, les dispositions de financement ont été remplacées par la Loi de 1977 sur les accords fiscaux entre le gouvernement fédéral et les provinces et sur le financement des programmes établis. En vertu de la formule de « financement global », le gouvernement fédéral verse à chaque province un montant calculé au prorata de sa population, en espèces et sous forme de points d’impôt.  Les provinces doivent affecter ces paiements versés au titre du Financement des programmes établis (FPE) au domaine de la santé, mais elles ne sont pas tenues d’engager des dépenses équivalentes.

Dès 1979, le gouvernement fédéral s’est mis à craindre que les provinces n’affectent les fonds fédéraux destinés à la santé à d’autres activités, comme la construction de routes.  En 1984, le gouvernement fédéral a adopté la Loi canadienne sur la santé afin « d’établir des conditions d’octroi et de versement du plein montant prévu à la loi de 1977 à l’égard des services de santé assurés et des services complémentaires de santé fournis en vertu de la loi d’une province ».  Les dispositions des deux lois antérieures ont été refondues dans la nouvelle loi; celle-ci réaffirme les principes qui sous-tendent les programmes nationaux, à savoir l’administration publique, l’intégralité de la protection, l’universalité, la transférabilité et l’accessibilité.  Pour recevoir la pleine contribution fédérale, les provinces devaient observer certaines conditions.  On leur donnait trois ans pour abolir la surfacturation et les frais modérateurs si elles voulaient recouvrer les fonds retenus.  Après un débat fédéral-provincial important, toutes les provinces s’étaient pliées aux exigences de la Loi canadienne sur la santé au 1^er avril 1987.

À plusieurs reprises après 1977, le gouvernement fédéral a modifié unilatéralement la formule de contribution fédérale, ce qui a réduit le montant global versé aux provinces.  Cela a amené certains observateurs à conclure que le gouvernement fédéral ne pourrait plus faire appliquer les critères de la Loi canadienne sur la santé avec les arrêts des transferts pécuniaires aux provinces, car il ne pourrait pas pénaliser les provinces qui enfreignent les critères énoncés dans la Loi.  Les provinces affirment qu’étant donné les pressions financières, il leur est très difficile de maintenir le même niveau de services.

En 1995, le gouvernement a annoncé aux provinces qu’une nouvelle subvention globale, appelée Transfert canadien en matière de santé et de programmes sociaux, entrerait en vigueur en 1996-1997 et qu’elle serait le résultat d’une fusion entre FPE et le Régime d’assistance publique du Canada (RAPC).  Le ministre des Finances a indiqué que le nouveau transfert serait soumis à certaines conditions et que la Loi canadienne sur la santé s’appliquerait toujours.  Selon certaines critiques, le Transfert constitue une tentative supplémentaire de réduire les dépenses, mais ne propose aucune nouvelle méthode pour améliorer l’efficacité de la prestation des services de santé.

   C.  L’organisation des services de santé

La politique canadienne en matière de santé a toujours été une politique de soins de santé, davantage axée sur le traitement des maladies et des blessures que sur la prévention.  Au Canada, où un régime d’assurance-maladie public et universel assure les services médicaux et hospitaliers, les deux volets des services de santé, soit le financement et l’organisation, ont toujours été étroitement liés.  En acceptant l’assurance-maladie comme instrument de financement des services, on a accepté du même coup les instruments existants pour l’organisation de ces services.

Le Canada assure à sa population une protection universelle en matière de santé grâce à des programmes d’assurance-maladie financés au moyen des recettes fédérales et provinciales.  Les autorités provinciales établissent leurs propres programmes d’assurance-maladie, conformément aux normes nationales qui sont entérinées dans la Loi canadienne sur la santé. Actuellement le régime d’assurance-maladie paie le coût des services, dont la plupart sont dispensés par des médecins à leur bureau selon un mode de rémunération à l’acte, et dans les hôpitaux, dont la majorité sont gérés par des conseils d’administration privés à but non lucratif qui disposent de budgets globaux.

Dans tout le pays, les médecins et les hôpitaux absorbent près de la moitié des 100 milliards de dollars qui, selon les estimations, sont affectés aux soins de santé.  Les médecins exercent évidemment une forte influence sur tous les coûts du régime, notamment sur le nombre et la nature des actes et des interventions pratiqués dans les cabinets privés et les hôpitaux publics.  Depuis 25 ans, 78 p. 100 de l’augmentation des coûts de santé dans les pays industrialisés serait attribuable à l’augmentation du nombre de médecins et, conséquemment, au nombre et à la nature des services dispensés à chaque patient.  En 2000, les médicaments, surtout ceux qui sont délivrés sur ordonnance, comptaient pour une part importante des dépenses en santé.

Au-delà du cadre de soins traditionnel se composant d’hôpitaux et de médecins, on trouve tout un éventail d’autres services et programmes qui contribuent à la santé.  Certains services de santé pourraient très bien être dispensés par d’autres professionnels, par exemple, des infirmières et des infirmiers, des chiropraticiens, des sages-femmes et des physiothérapeutes, ainsi que dans d’autres cadres institutionnels, comme dans des cliniques communautaires, peut-être plus efficacement et plus économiquement qu’à l’heure actuelle.  Durant les prochaines décennies, il faudra arriver à se défaire de la mentalité selon laquelle les soins médicaux et les soins hospitaliers sont les principaux déterminants de progrès durables dans le domaine de la santé.

   D.  Les groupes ayant des besoins particuliers

La Loi canadienne sur la santé assure l’égalité d’accès aux services et aux soins de santé; elle ne garantit pas cependant l’accès aux conditions qui mènent à une bonne santé, ce qui peut comprendre, comme de nombreuses études l’ont démontré, le statut économique, l’âge, le métier exercé et l’héritage ethnique.  Au Canada, le fait d’habiter à la ville ou à la campagne est un autre facteur déterminant.  Pour répondre aux besoins propres à différentes clientèles, il faut mettre en oeuvre des mesures différentes.

Le statut économique est un des principaux facteurs qui influent sur la mortalité, la morbidité et l’incapacité.  Les membres des groupes à faible revenu meurent plus jeunes, vivent moins longtemps en bonne santé, et sont plus exposés à l’hypertension artérielle, aux affections respiratoires chroniques et aux troubles mentaux que les autres.  En outre, ils sont moins portés à recourir aux services de santé et à pratiquer un mode de vie sain.  Chez les personnes défavorisées, les groupes les plus susceptibles d’être mal portants sont les personnes âgées, les sans-emploi, les bénéficiaires de l’aide sociale, les mères célibataires et les membres des minorités comme les autochtones et les immigrants.

L’âge est un autre facteur déterminant; jeunes et vieux ne courent pas les mêmes risques.  Chez les adolescents et les jeunes adultes des deux sexes, qui traversent une période de bouleversements biologiques et sociaux, les accidents de la route sont la principale cause de mortalité, suivis par les suicides, les cancers et les homicides.  Les Canadiens plus âgés, eux, sont plus vulnérables aux maladies chroniques liées au vieillissement comme les cardiopathies, l’arthrite et l’hypertension, ainsi que différentes formes de démence sénile, dont la maladie d’Alzheimer.

Le sexe apporte une autre dimension aux considérations en matière de santé.  Les femmes vivent plus longtemps que les hommes, mais elles sont plus nombreuses à souffrir de maladies chroniques.  Elles consomment plus de services de santé que les hommes, probablement en partie à cause de leur fonction de procréation.  Les maladies du cœur sont la première cause de mortalité féminine; pourtant, les réponses thérapeutiques sont conçues pour les hommes et on sait, par de nombreux indices, que les femmes reçoivent moins d’attention médicale que les hommes. Les jeunes femmes sont exposées à des risques particuliers, notamment des troubles de l’alimentation et des grossesses non voulues.

La nature du travail et le milieu dans lequel celui-ci est effectué influent sur la santé des travailleurs.  Hommes et femmes sont souvent exposés quotidiennement à des risques – produits chimiques, bruit, rayonnements, agents infectieux, stress psychosocial – qui minent la santé.  On reconnaît que certaines tâches professionnelles peuvent être un facteur de maladie et de mortalité, mais on a plus de mal à accepter que les risques présents dans un milieu non industriel peuvent aussi engendrer des maladies chroniques.

Il est souvent impossible de trouver des services adaptés aux différences linguistiques et culturelles des autochtones, des immigrants et des minorités culturelles.  Les conditions socioéconomiques déplorables dans lesquelles vivent les autochtones contribuent évidemment aux taux élevés de suicide chez les jeunes et à la surincidence de diabète et de tuberculose chez les adultes.

   E.  Les enjeux dans le domaine de la santé

Des thèmes communs, qui ne sont pas mutuellement exclusifs, ressortent des rapports d’enquête et de négociations du fédéral, des provinces et des territoires.  À la base des délibérations et des décisions actuelles figurent plusieurs grands thèmes : 1) définition et application de valeurs communes en matière de santé; 2) passage des soins de santé à la santé; 3) maîtrise des coûts et maintien de la santé et des soins de santé; 4) organisation appropriée des dispensateurs de soins et des services de santé; 5) mesure et contrôle du rendement du système de santé et rapports à ce sujet. 

      1.  Définition et application de valeurs communes en matière de santé

Un des grands défis en matière de politiques consiste à faire en sorte que les décisions influant sur la santé des Canadiens et sur les soins qu’ils reçoivent obéissent à un ensemble de principes et de valeurs compris et largement acceptés.  Un système de santé qui reflète les valeurs des Canadiens contribuera à façonner ces valeurs par les décisions prises sur la prestation de soins.  Comme les autres éléments de n’importe quel système de santé, les coûts et les valeurs sont reliés.  Il est probable que les Canadiens décideront en définitive et collectivement qu’ils peuvent se permettre d’affecter certaines sommes d’argent aux choses qui pour eux comptent le plus.

Aux niveaux fédéral et provincial, on a fait des efforts pour recenser les valeurs qui guideront les décisions en matière de santé.  Selon la Commission Romanow, la qualité et l’accessibilité sont les principes auxquels les Canadiens tiennent le plus.  Le Forum national sur la santé de 1997 et les commissions provinciales Clair et Fyke ont relevé des valeurs comme l’obligation de rendre compte, la qualité, l’égalité de l’accès, le rendement et l’efficacité, ainsi que la responsabilité collective et personnelle.  Il semble exister un vaste consensus voulant que les Canadiens voient les soins de santé comme un droit pour tous, tout en acceptant certains compromis nécessaires.

Les sondages continuent d’indiquer que le public appuie largement les principes de la Loi canadienne sur la santé de 1984 : gestion publique, intégralité, universalité, transférabilité et accessibilité, mais certains observateurs sont d’avis que ces principes ne s’accordent pas avec la nécessité de gérer et d’adapter le système.  On continue de suggérer de faire participer davantage le public à la définition et à la mise en œuvre des valeurs nationales communes.  Les innovations techniques et autres dans le secteur de la santé qui donnent à la société les moyens de créer la vie, de l’améliorer et de la prolonger soulèvent de nombreuses questions éthiques qui concernent tous les stades de la vie humaine.  La valeur que les Canadiens accordent à chacun de ces stades fait partie des variables qui, en fin de compte, influeront sur l’affectation des ressources.

       2.  Passage des soins de santé à la santé

Même si elle ne s’est pas encore concrétisée dans la réalité, la réflexion sur les politiques tourne depuis longtemps autour de la nécessité de transférer des ressources des services de santé destinés à maîtriser, à guérir et à atténuer les maladies aux efforts visant à conserver et à améliorer la santé en s’attaquant à une vaste gamme de déterminants sociaux, économiques, génétiques et autres.  Il s’agit de mettre au point de nouvelles mesures pour réduire à long terme la demande de services médicaux.

Les provinces et territoires se sont engagés à promouvoir les programmes et politiques qui vont au‑delà des soins et des traitements et qui font une contribution essentielle à la santé et au mieux‑être des Canadiens.  Le gouvernement fédéral appuie fortement les approches axées sur la santé de la population et tente de mettre au point des stratégies pour promouvoir le mieux-être en général.  Tous les ordres de gouvernement, reconnaissant que le secteur des soins de santé ne peut agir seul, ont envisagé une approche intersectorielle de la santé qui fait appel à des interventions pertinentes sur les plans de l’économie, de l’éducation, de la société, de l’environnement et de l’emploi.

Les enfants constituent un groupe auquel tous les gouvernements tentent d’appliquer cette approche.  Dans ce cas, les interventions se fondent sur des recherches indiquant que chaque dollar investi dans un jeune enfant permettra d’économiser sept dollars en dépenses de santé, d’aide sociale et de justice pénale.  Les disparités notables entre l’état de santé des Autochtones du pays et celui de la population en général constituent un autre domaine où, affirme-t-on, une coordination intersectorielle visant, entre autres, les volets social et économique pourrait améliorer l’état de santé et l’espérance de vie et réduire les taux de mortalité infantile et de maladies chroniques. 

      3.  Maîtrise des coûts et maintien de la santé et des soins de santé

Les questions relatives au coût des soins, au niveau de financement de l’État et à sa viabilité pour l’avenir sont une constante du débat concernant la politique en matière de santé.  Il est toujours difficile voire impossible de parvenir à un consensus sur les fonds publics à dépenser, les priorités futures en matière de dépenses, les sources de fonds additionnels et l’aptitude du financement à conduire aux résultats désirés.

Dès les débuts, les coûts ont constitué une question critique, et on continue de croire que le système de soins de santé traverse une crise de financement.  À la fin des années 1960, la Conférence des ministres de la Santé a créé un comité et sept groupes de travail pour enquêter sur les façons de contenir les coûts des soins de santé.  À l’heure actuelle, le TCSPS domine le débat sur le financement entre le fédéral et les provinces.  Les provinces réclament régulièrement du fédéral le rétablissement du volet pécuniaire du TCSPS et l’établissement d’un facteur de progression approprié pour que les transferts suivent le rythme des réalités économiques et sociales, comme le vieillissement de la population et l’avancement de la technologie médicale, qui influent sur les coûts du système de santé.  Pour sa part, le fédéral publie régulièrement des chiffres selon lesquels il accorde un soutien financier important au système de soins de santé au Canada.  En 2002, la Commission Romanow affirmait que les modes actuels de dépenses ne permettent guère d’affirmer que le système n’est pas viable sur le plan financier.

Plusieurs facteurs reviennent dans les débats sur le coût et la viabilité.  La proportion des Canadiens qui ont 65 ans et plus et le coût des soins qu’ils réclament continuent d’augmenter : selon les données récentes, cette tranche de la population compterait pour plus de 40 p. 100 des dépenses provinciales et territoriales en santé.  Certains voient donc les aînés comme un problème coûteux et d’autres croient qu’il est nécessaire d’adapter les services et les techniques aux besoins de ce groupe.  Les médicaments continuent d’absorber une part croissante de l’enveloppe totale de la santé au Canada – ils constituaient récemment le deuxième poste de dépenses après les hôpitaux.  L’importance des médicaments dans le traitement des maladies, dans le maintien de la santé et de la qualité de vie, et dans la réduction du nombre d’interventions chirurgicales et d’hospitalisations ne fait plus de doute.  À l’heure actuelle, la mesure dans laquelle le coût des médicaments délivrés sur ordonnance est assumé par le gouvernement varie considérablement d’une province à l’autre, ce qui, pour plusieurs, milite en faveur d’un régime national d’assurance-médicaments.  De nouvelles technologies médicales émergent dans plusieurs secteurs, que ce soient les soins cardiaques, les greffes d’organes, l’imagerie diagnostique, la manipulation génétique et la télésanté, et on s’attend à ce qu’elles fassent l’objet d’une utilisation croissante.  Les décisions concernant leur utilisation et l’affectation des ressources préoccupent le fédéral et les provinces depuis plusieurs années.  Ces technologies peuvent améliorer la rapidité et l’exactitude du diagnostic, guérir des maladies, prolonger la vie, soulager la douleur, faciliter la réadaptation et maintenir l’autonomie, mais leur disponibilité, leur évaluation et leur coût sont une source de préoccupation. 

      4.  Organisation appropriée des dispensateurs de soins et des services de santé 

La politique actuelle vise la prestation de soins appropriés par les dispensateurs de soins appropriés dans un cadre approprié.  À l’heure actuelle, le modèle dominant est celui du médecin qui pratique seul, premier recours dans le système où l’hôpital constitue le point central de la prestation des soins.  Tout compte fait, le secteur de la santé emploie un Canadien sur dix environ et dépend d’une offre constante de dispensateurs de soins bien formés et bien répartis à l’échelle du pays.

On réexamine les façons de modifier la démarcation entre le médecin et le praticien de la médecine douce comme le chiropraticien et naturopathe, ainsi qu’entre le médecin et ceux qui jouent un rôle important sur le plan de l’éducation, comme l’infirmière, le pharmacien, et le nutritionniste.  Les analystes estiment que les aspects des soins primaires qui visent la promotion de la santé, la prévention des maladies et des blessures et la gestion de la maladie chronique conviennent à une équipe interdisciplinaire constituant le premier point de contact avec le système.  Selon la Commission Clair du Québec, l’aspect médical des soins primaires devrait être confié à des équipes de médecins et leurs aspects sociaux plus vastes, aux Centres locaux de services communautaires (CLSC).  La Commission Fyke de la Saskatchewan a réclamé des réseaux de soins primaires faisant appel à des dispensateurs de soins comme des médecins, des infirmières et des diététiciens.  La Commission Romanow a elle aussi formulé ses recommandations sur les soins primaires.  Au‑delà des soins primaires, les obstacles juridiques et professionnels ont changé, et l’exclusivité de la pratique médicale a été remplacée par le partage des responsabilités et une pratique davantage interdisciplinaire, qui comprend notamment le recours aux sages-femmes et aux infirmières pour alléger et répartir la charge des médecins.

On exerce également des pressions pour trouver de nouvelles façons de dispenser les soins hors du cadre hospitalier et dans la communauté.  La question du cadre approprié pour la prestation de soins est abordée lorsqu’on examine des enjeux tels que les soins à domicile.  À mesure que les provinces réduisent le nombre et la durée des hospitalisations en augmentant les chirurgies d’un jour et la planification des congés et en réduisant le nombre de lits, comme au moment de la restructuration du début des années 1990, l’attention se porte davantage sur les soins à domicile.  À l’échelle du pays, la nécessité accrue de soins à domicile soulève les questions d’accès, de coûts et de normes.  Même si beaucoup de soins à domicile visent à l’heure actuelle les personnes âgées fragiles, ils peuvent également convenir aux personnes souffrant d’affections et d’incapacités mineures ou de maladies aiguës qui réclament des soins intensifs et de l’équipement de pointe.  Une gamme de services allant des interventions médicales au soutien social peuvent être offerts aux enfants qui récupèrent d’une maladie aiguë, aux adultes souffrant de maladies chroniques comme le diabète, aux personnes atteintes de handicaps physiques et mentaux, et aux malades en phase terminale. 

      5.  Mesure et contrôle du rendement du système de santé et rapports à ce sujet 

On constate un regain d’intérêt pour la mesure et le contrôle du rendement du système de santé au Canada et les rapports qu’il convient de produire à ce sujet.  Cette information est destinée à aider les personnes, les gouvernements et les dispensateurs de soins à faire des choix éclairés; à déterminer et à faire connaître les meilleures pratiques; à mieux faire comprendre l’utilisation et les résultats souhaitables des services de santé.

La plupart des observateurs conviennent que les décisions relatives à la santé et aux soins de santé doivent se fonder sur des données valides qui permettent d’établir si les pratiques, procédures, programmes et approches générales en usage mènent bien au résultat souhaité.  L’existence de données fiables permet de déterminer la quantité de ressources affectées aux soins de santé et les bénéfices qui en découlent.  Il faut une coordination globale pour assurer l’uniformité des définitions et des notions employées d’une province à l’autre et pour rendre compatibles les systèmes de collecte et de synthèse de données.  Au niveau national, l’Institut canadien d’information sur la santé recueille déjà les données nécessaires à l’élaboration d’une bonne politique en matière de santé, à la gestion du système et à une sensibilisation accrue au rôle des déterminants de la santé.  Dans les provinces, des organismes comme la Health Services Utilization and Research Commission de la Saskatchewan tentent d’améliorer les indicateurs pour l’évaluation de la santé de la population et du système de santé.

Plusieurs questions se posent souvent, notamment la mesure dans laquelle le système de santé remplit son rôle et dans laquelle les services peuvent être fournis de façon plus rentable.  Selon les chercheurs en santé, il faudrait poser ces questions dans tous les secteurs : soins médicaux courants, où de nombreuses hospitalisations et intervention chirurgicales peuvent s’avérer inappropriées ou inutiles; nouvelles technologies de diagnostic et de traitement, qui risquent d’être introduites sans évaluation complète de leurs coûts et avantages et sans le retrait des technologies qu’elles doivent remplacer; promotion de la santé, où les interventions peuvent n’avoir que peu d’effet sur les comportements.

      6.  Conclusion

La politique en matière de santé au Canada est confrontée à de nombreux défis.  Un  des plus importants consiste à définir ce qu’est la santé et à trouver des moyens pour la maintenir.  Tous s’entendent pour dire qu’il faut passer d’un système axé sur les soins de santé à un système mettant davantage l’accent sur l’amélioration de l’état de santé.  Pour ce faire, les Canadiens doivent déterminer à quels aspects de la société ils tiennent le plus, examiner attentivement les approches qui produisent les meilleurs résultats et appuyer toute nouvelle répartition des ressources que l’on juge nécessaire pour assurer une meilleure santé à tous.  Cela suppose l’intervention de nombreux intéressés, à savoir les gouvernements, les médecins, les administrateurs d’hôpital, les compagnies d’assurances et, en fin de compte, les particuliers.

MESURES PARLEMENTAIRES

La Loi constitutionnelle de 1867 a conféré au gouvernement fédéral des pouvoirs législatifs sur la quarantaine et la construction et l’entretien des hôpitaux de marine; elle a confié aux provinces l’établissement, l’entretien et la gestion des hôpitaux, asiles, institutions et hospices de charité.

La Loi de 1957 sur l’assurance-hospitalisation et les services diagnostiques a prévu que le gouvernement fédéral devait verser aux provinces des subventions conditionnelles devant servir à l’établissement d’un programme national d’assurance-hospitalisation.  Les régimes devaient être universellement accessibles aux résidents des provinces, transférables et administrés publiquement.  De plus, les provinces devaient veiller au maintien de normes hospitalières adéquates et d’archives et de comptes exacts.

La Loi sur les soins médicaux de 1966 a établi les bases d’une assurance nationale couvrant les services médicaux fournis en dehors des hôpitaux.

La Loi de 1977 sur les accords fiscaux entre le gouvernement fédéral et les provinces et sur le financement des programmes établis a remplacé les accords de financement conjoint de l’assurance-maladie par un régime de financement global assorti de transferts fiscaux et de paiements en espèces liés au PNB.  La législation antérieure ayant trait à l’assurance-hospitalisation et à l’assurance soins médicaux a été abrogée.

La Loi canadienne sur la santé de 1984 a fixé les critères et les conditions à remplir pour que le plein paiement soit versé aux termes de la Loi de 1977 à l’égard des services de santé assurés et des services de santé complémentaires fournis en vertu d’une loi provinciale.  Les cinq critères énoncés sont l’intégralité de la protection, l’universalité, la transférabilité, l’administration publique et l’accessibilité.

La Loi d’exécution du budget 1996 établit les critères régissant les transferts aux provinces.  L’objectif est de donner plus de latitude à celles-ci en matière de répartition des fonds entre les domaines de la santé, de l’enseignement supérieur et de l’assistance sociale.

CHRONOLOGIE

1867 – L’Acte de l’Amérique du Nord britannique, devenue depuis la Loi constitutionnelle de 1867, précise peu de choses dans le domaine de la santé.

1948 – Le Programme fédéral de subventions en matière de santé, qui offre un soutien financier selon un mode de partage des frais, est la première étape de l’établissement d’un régime national d’assurance-maladie.

1957 – La Loi sur l’assurance-hospitalisation et les services diagnostiques établit un régime national d’assurance-hospitalisation.

1964 – La Commission royale d’enquête sur les services de santé, présidée par Emmett Hall, prône la création d’un régime national d’assurance-maladie universel, intégral, accessible, transférable et administré publiquement.

1966 – La Loi sur les soins médicaux prévoit le versement de fonds fédéraux pour un régime national de services médicaux.

1974 – Marc Lalonde, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, publie Nouvelle perspective de la santé des Canadiens , Un document de travail.

1977 – La Loi sur les accords fiscaux entre le gouvernement fédéral et les provinces et sur le financement des programmes établis prévoit que, pour obtenir l’aide financière du gouvernement fédéral, une province doit prouver que son régime satisfait à certains critères.

1980 – Emmett Hall publie le rapport de l’Examen des services de santé 1979 intitulé le Programme de santé national et provincial du Canada pour les années 1980 : Engagement au renouveau.  On considère que la surfacturation par les médecins et la perception de frais modérateurs par les hôpitaux mettent en péril le principe de l’accès raisonnable aux soins de santé.

1981 – Un groupe de travail de la Chambre des communes sur les accords fiscaux fédéraux-provinciaux conclut que la surfacturation et les frais modérateurs sont nuisibles et que les crédits fédéraux consacrés aux soins de santé sont suffisants.

1984 – La Loi canadienne sur la santé, refonte des lois fédérales précédentes, confirme l’engagement fédéral vis-à-vis des principes de l’universalité, de l’accessibilité, de la transférabilité, de l’intégralité et de l’administration publique.

1986 – Jake Epp, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, publie La santé pour tous : Plan d’ensemble pour la promotion de la santé.

1990 – Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie dépose son rapport,  intitulé L’accessibilité des services hospitaliers , Y a-t-il une crise?  Il conclut que les lacunes dans les hôpitaux de soins actifs peuvent être corrigées, et le sont effectivement, par l’application de mesures administratives innovatrices.

1991 – Le Comité permanent de la santé et du bien-être social, des affaires sociales, du troisième âge et de la condition féminine de la Chambre des communes dépose son rapport, intitulé Le régime de soins de santé au Canada et son financement : Des choix difficiles.  Il y conclut que les problèmes ne peuvent être résolus par un simple accroissement des dépenses.  Il recommande plutôt de répartir les ressources humaines et autres de manière plus rentable et plus appropriée.

1994 – La ministre de la Santé, Diane Marleau, annonce la nomination de 22 Canadiens comme membres du Forum national sur la santé.  Avec un mandat de quatre ans et un budget de 12 millions de dollars, quatre groupes de travail se sont penchés sur les déterminants de la santé, les décisions fondées sur des données probantes, les valeurs de la société et l’équilibre des ressources.

1994 – Les ministres fédéral, provinciaux et territoriaux de la Santé adoptent le cadre et les stratégies d’amélioration de la santé de la population proposés dans le document de travail intitulé Stratégies d’amélioration de la santé de la population : Investir dans la santé des Canadiens.

1997 – Dans son rapport final, La santé au Canada : Un héritage à faire fructifier, le Forum national sur la santé recommande que les éléments clés du système de santé soient préservés mais adaptés de façon à inclure les réformes relatives aux soins à domicile, aux médicaments et aux soins primaires.  Il recommande aussi l’élaboration d’une stratégie intégrée visant les enfants et les familles, le renforcement des mesures communautaires, la création d’un Institut sur la santé des autochtones et la reconnaissance de l’existence d’un lien entre les politiques en matière de santé et les politiques sociales et économiques.  Il a fait la promotion de la mise sur pied d’un système de santé basé sur des données solides dans le cadre duquel les décisions seraient prises sur la base de données appropriées, équilibrées et de très bonne qualité.

2000 – Les premiers ministres produisent un plan d’action pour le renouvellement du système de santé qui traite du financement, de l’accès aux soins, de la promotion de la santé et du mieux-être, de l’offre de dispensateurs de soins, de l’information en matière de santé, des soins à domicile, de l’assurance-médicaments et de la reddition de comptes. 

2002 – Le Comité sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie présente son rapport à la suite d’une étude de plusieurs années sur de nombreux aspects du système canadien de santé et sur l’évolution du rôle du gouvernement fédéral dans ce secteur. 

2002 – La Commission sur l’avenir des soins de santé au Canada, présidée par Roy Romanow et dotée d’un vaste mandat portant sur plusieurs aspects des soins de santé au pays, présente son rapport final intitulé Guidé par nos valeurs : L’avenir des soins de santé au Canada.  Selon la Commission, ses recommandations devraient servir de jalons pour guider les Canadiens dans leurs efforts en vue de réformer et de renouveler leur système de santé.

BIBLIOGRAPHIE SÉLECTIVE

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