BP-438F LA PARTICIPATION DES SECTEURS
PUBLIC ET PRIVÉ
Rédaction
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TABLE
DES MATIÈRES DÉFINITION DES TERMES « PUBLIC » ET « PRIVÉ » LE RÔLE DU SECTEUR PUBLIC DANS LES SOINS DE SANTÉ LORGANISATION DES SYSTÈMES DE SOINS DE SANTÉ 2. Financement par les caisses de sécurité sociale C. Prestation publique et prestation privée APPROCHE COMPARATIVE ET POLITIQUE NATIONALE TENDANCES DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS LES PAYS DE LOCDE : APERÇU LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE LOCDE LA PRESTATION DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE LOCDE AFFECTATION DES RESSOURCES : LE RATIONNEMENT DES SERVICES LA PARTICIPATION DES SECTEURS
PUBLIC ET PRIVÉ À la fin de la Deuxième Guerre mondiale, le Canada et plusieurs autres pays ont déployé des efforts importants afin dériger des systèmes de soins de santé capables de répondre aux nouveaux besoins de leurs populations respectives. Durant cette période, les soins de santé sont devenus universellement accessibles dans de nombreux pays, et les dépenses correspondantes ont accaparé une part toujours plus grande du produit intérieur brut (PIB)(2). Par conséquent, la gamme des services de santé offerts publiquement sest étendue, les infrastructures hospitalières se sont améliorées et plusieurs percées technologiques ont permis une augmentation considérable du nombre de maladies pouvant désormais être traitées. Toutefois, cette tendance sest inversée. Le choc pétrolier des années 1970, la récession des années 1980 et la volonté déquilibrer les budgets publics dans les années 1990 ont imposé des changements pour faire face au dérapage des dépenses de santé. Des réformes ont été entreprises, dune part, pour limiter laugmentation des dépenses de santé et, dautre part, pour utiliser de manière plus efficace les ressources disponibles. En règle générale, ces initiatives se sont traduites par une réduction de la couverture publique, une diminution des services de santé financés par lÉtat et une augmentation des frais supportés par les usagers. Ainsi, après un ralentissement des dépenses privées dans le domaine de la santé pendant les années 1960 et 1970, ces dépenses ont commencé à gagner du terrain aux dépens du secteur public dans de nombreux pays, y compris le Canada, au cours des années 1980 et 1990. Aujourdhui, le secteur privé est davantage impliqué dans les soins de santé. Les secteurs public et privé semblent être voués à cohabiter de plus en plus, tant au niveau du financement quà celui de la prestation des soins de santé. Le présent document examine la participation des secteurs public et privé aux soins de santé dans les pays membres de lOrganisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Sur la base dexemples tirés de pays de lOCDE, la première partie explique lorganisation des systèmes de soins de santé et le rôle des secteurs public et privé dans le financement et la prestation de ces soins. Après quelques remarques sur la méthode danalyse comparative, la deuxième partie du présent document donne un aperçu des dépenses de santé dans les pays de lOCDE de 1960 à aujourdhui. Les sections suivantes sintéressent au financement et à la prestation des soins de santé, ainsi quà laffectation des ressources dans les pays de lOCDE, en mettant laccent sur la participation croissante du secteur privé. Une section de prospective précède la conclusion. DÉFINITION DES TERMES « PUBLIC » ET « PRIVÉ » Les termes « public » et « privé », en dépit de leur imprécision, servent souvent à qualifier les systèmes de soins de santé. En règle générale, « public » fait référence à lintervention de lÉtat, tandis que « privé » désigne limplication dentreprises, dorganisations de bienfaisance ou des particuliers. Le tableau 1 illustre cette répartition. Tableau 1
Source : Raisa Deber et al., « The Public-Private Mix in Health Care, » Striking a Balance: Health Care Systems in Canada and Elsewhere, document commandé par le Forum national sur la santé, MultiMondes, 1998, p. 433. Bien que le tableau 1 considère les secteurs public et privé comme des entités distinctes, ils sont souvent étroitement liés. Par exemple, même lorsque les services hospitaliers sont délivrés par des organisations de bienfaisance (le secteur privé), la responsabilité correspondante est en général déléguée par le gouvernement (le secteur public). Les pouvoirs publics réglementent le plus souvent lintervention du secteur privé, comme cest le cas avec les caisses maladie allemandes, ou peuvent fournir un financement complémentaire, comme avec la subvention importante par le gouvernement (public) du système de soins de santé américain, qualifié en général de privé. LE RÔLE DU SECTEUR PUBLIC DANS LES SOINS DE SANTÉ Limplication du secteur public dans les soins de santé date de 1883, date à laquelle un système dassurance-santéobligatoire fut adopté en Allemagne pour certaines catégories de travailleurs, donnant naissance au premier modèle dassurance-santé obligatoire en Occident. Depuis lors, presque tous les pays industrialisés ont mis en place des régimes de soins de santé où limplication du secteur public est prépondérante. Toutefois, les économistes ne sentendent pas sur le rôle que devrait jouer le secteur public dans le financement et la prestation des soins de santé. Des arguments sont avancés pour justifier cette participation, notamment la justice sociale, la restriction des monopoles, la redistribution et le bien public(3). Ces arguments peuvent se recouper. Largument de justice sociale sapplique aux situations dans lesquelles la prestation de services de santé à une personne profite aux autres membres de la société. Par exemple, le traitement des maladies contagieuses génère des avantages pour lensemble de la société. Du point de vue social, la prestation par le secteur public de ces types de services de santé est préférable à la prestation privée car si le prix dun service est fixé par le secteur privé, il risque de ne pas intégrer les bénéfices sociaux externes positifs de cette prestation. Par conséquent, ce prix risque dêtre alors plus élevé. Sil dépasse ce que les patients peuvent se permettre ou acceptent de payer, ils renonceront au traitement, ce qui peut avoir des conséquences sociales néfastes. Par exemple, une maladie infectieuse peut alors se répandre à des pans entiers de la société. Le deuxième argument stipule que la participation gouvernementale aux soins de santé empêche les prestataires de soins dexercer un monopole. Dans un système de monopole, la profession médicale a la possibilité de contrôler laccès à la formation ou dimposer des restrictions sur les substituts médicaux. Cette situation risque de limiter loffre de services. Largument de redistribution affirme que la participation du secteur public permet la redistribution des fonds des personnes en bonne santé vers celles dont la santé est moins bonne. Tout le monde nest pas égal à légard de la maladie. Les personnes qui ont des modes de vie malsains ou des professions dangereuses ont par exemple un risque plus élevé de tomber malades. Dans un système dassurance privée, ces personnes devraient payer une prime dassurance plus élevée, alors que dans un système public, les risques sont mis en commun et chacun paie une prime uniforme, quel que soit le risque quil représente. Dans un régime public, lassurance doit être obligatoire, sinon les personnes à faibles risques refuseraient certainement dy participer. Dans un modèle privé, lassurance est volontaire et les assureurs peuvent choisir leurs clients. Dans certains cas, les personnes en mauvaise santé peuvent avoir du mal à trouver une assurance qui accepte de les couvrir. La figure 1 illustre le financement des soins de santé, la mise en commun des risques et la couverture dassurance dans une sélection de pays. Largument du bien public en faveur de la participation du secteur public établit que les soins de santé constituent un bien public dans la mesure où « ils ne peuvent pas être gérés par des mécanismes du marché parce quil est impossible den priver les personnes qui ne paient pas »(4). Lair pur et la défense militaire sont deux autres exemples de bien public. Il est généralement admis que les gouvernements ont un rôle économique et une responsabilité légitimes dans le financement et la prestation de biens publics. Figure 1
Source : Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 1999, OMS, 1999, p. 41. Ces dernières années, laugmentation inquiétante des coûts et des problèmes de qualité et daccessibilité des services de santé ont motivé des appels en faveur dune réforme des soins de santé dans de nombreux pays. Pour répondre à ces préoccupations, la participation du secteur public aux dépenses de santé a diminué, laissant la place au secteur privé dans de nombreux pays. Les partisans de ce changement allèguent que la participation du secteur privé favorise lefficacité, linnovation, le choix du consommateur et ladaptation aux besoins du client(5). Toutefois, Deber et al. sont dun autre avis :
Dautres critiques soulignent que limplication du secteur privé générera des inégalités daccès et une érosion de la qualité des soins(7). LORGANISATION DES SYSTÈMES DE SOINS DE SANTÉ Dans sa plus simple expression, un système de soins de santé se compose de deux volets : le financement et la prestation. Le financement désigne la génération de ressources destinées à payer les services de santé, tandis que la prestation désigne la fourniture de ces services. Le financement et la prestation peuvent être assumés soit par le secteur public, soit par le secteur privé, soit par les deux. À ce titre, plusieurs options existent. Le tableau 2 illustre les combinaisons possibles de limplication des secteurs public et privé dans le financement et la prestation de soins de santé, en partant dexemples de pays de lOCDE. Ces options sont ensuite analysées plus en détail. Lorganisation précise dun système de soins de santé est beaucoup plus complexe que le tableau 2 ne le laisse paraître. La plupart des pays ont recours à un panachage doptions de financement et de prestation faisant intervenir les secteurs public et privé, bien que ce dernier joue en général un rôle plus modeste. Comme Deber et al. le soulignent, « pratiquement tous les pays font appel à une combinaison de modèles de financement et de prestation, associant différents niveaux de participation des secteurs public et privé dans les différentes catégories du système de soins de santé ou pour différents groupes de la population »(8). En outre, les systèmes de soins de santé sont dynamiques. Lévolution des besoins, les réorientations politiques et les percées médicales peuvent toutes nécessiter une réforme des soins de santé. Il est donc difficile de classer les systèmes de soins de santé dans des compartiments statiques. Tableau 2
Dans les systèmes financés publiquement, lÉtat joue un rôle majeur dans le financement des services de santé. Il existe deux formes de financement public : (1) le financement à même limpôt, et (2) le financement par les caisses de sécurité sociale. Dans un modèle basé sur limpôt, laccès aux soins de santé est en théorie indépendant de la solvabilité de lindividu. Dans ce modèle, les soins de santé sont financés principalement grâce à limpôt. Chaque individu bénéficie du même niveau de couverture publique, quels que soient ses facteurs de risque et son niveau dimposition. Les impôts sont collectés par lÉtat qui fournit ensuite les services, comme en Suède, ou rémunère des prestataires, comme au Canada. Dans ces systèmes, les usagers nassument pas les coûts des services de santé pris en charge par lÉtat. Toutefois, même dans les systèmes basés sur limpôt, les formes de financement varient. Par exemple, la Nouvelle-Zélande puise dans les recettes fiscales générales pour financer son système, tandis quen Australie, la National Health Insurance est financée par un panachage de recettes fiscales générales, dun prélèvement sur le revenu imposable, de recettes des États et de frais payés par les patients. Au Royaume-Uni, le National Health Service est financé à partir des recettes fiscales générales et des cotisations sociales. Dautres pays tels le Danemark, la Finlande et lIrlande utilisent limpôt comme principale source de financement des soins de santé. 2. Financement par les caisses de sécurité sociale Les systèmes de financement par les caisses de sécurité sociale sappuient sur les primes recouvrées par les caisses dassurance-maladie. Lappartenance à une caisse maladie est obligatoire et la prime est basée en général sur un pourcentage du salaire. Les caisses dassurance-maladie sont gérées par les partenaires sociaux (p. ex., employés, employeurs, groupes professionnels et régions) et sont soumises à une réglementation et à une supervision strictes de la part des pouvoirs publics. En raison du partenariat entre le gouvernement et dautres acteurs, le modèle de financement des soins de santé par les caisses de sécurité sociale est parfois appelé financement « para-public ». LAutriche, la Belgique, le Japon, la France, lAllemagne, les Pays-Bas et le Luxembourg sont des adeptes de cette formule. Il existe deux grandes catégories de financement privé : (1) lassurance privée et (2) la participation des patients aux frais. Cette dernière catégorie englobe plusieurs formes de paiement privé. Par exemple, dans les schémas dassurance privée, la coassurance et la franchise sont des types de frais supportés par les usagers(9). Dans les systèmes dassurance publique, ils peuvent inclure la surfacturation ou le ticket modérateur(10). Enfin, des frais sont générés lorsque des services sont partiellement pris en charge, ou ne le sont pas, par un régime dassurance public ou privé. Dans ces cas, les patients supportent lintégralité des coûts du service de santé. Bien que tous les pays de lOCDE aient recours, à plus ou moins grande échelle, au financement privé, les recettes ainsi générées ne constituent quune petite partie de la totalité des dépenses de santé, sauf aux États-Unis où le financement privé est important. Certains observateurs ont néanmoins remarqué quavec limpératif de rentabilité, ces méthodes de financement se généralisent(11). Certains économistes spécialistes du secteur de la santé affirment que si les usagers sont contraints de payer directement une partie de leurs frais de santé, ils se soucieront plus de prévention afin déviter de recourir aux services de santé. Par conséquent, le financement privé est supposé réduire lincidence de la sous-prévention ou de la surconsommation. Par exemple, les soins dentaires ne sont pas pris en charge par le système public canadien de soins de santé. Cela peut inciter les personnes à adopter une meilleure hygiène dentaire. La limitation du nombre dexamens de la vue remboursés par le régime public, comme au Canada, restreint la disponibilité de ce service et réduit les coûts, même si cela seffectue peut-être au prix de la santé des patients. Toutefois, certains observateurs contestent cette application de la théorie économique aux soins de santé, faisant remarquer que « la gratuité des services ne se traduit pas automatiquement par une surconsommation abusive »(12). En premier lieu, ils estiment improbable que les usagers « négligent leur santé uniquement parce quils bénéficient de soins gratuits »(13). En second lieu, ils suggèrent que les pauvres soient excessivement pénalisés par cette formule. Selon eux, il existe une corrélation entre la pauvreté et la mauvaise santé; les pauvres font plus souvent appel aux services de santé et sont moins en mesure de payer les services de leurs propres deniers. Cest pourquoi certains pays exonèrent les titulaires de bas revenus du partage des coûts. Cest le cas aux États-Unis, où Medicare et Medicaid fournissent une couverture aux personnes âgées et aux personnes démunies. Malgré la prise en charge publique de ces catégories de la population, on estime que « près de 60 p. 100 des personnes qui vivent en dessous du seuil officiel de la pauvreté nont pas droit » à cette couverture aux États-Unis(14). Lorsque les services de santé sont financés par lassurance privée, les usagers versent une prime et sont généralement tenus de payer une franchise ou une coassurance. Lassureur couvre le reste des coûts. La souscription à une assurance privée est facultative et les primes sont généralement calculées en fonction du niveau de risque de lassuré. Les États-Unis sont le seul pays de lOCDE qui compte essentiellement sur lassurance privée pour financer ses soins de santé, mais dans de nombreux pays de lOCDE, lassurance privée complète le système public ou vient le concurrencer. Ainsi, au Royaume-Uni, les usagers peuvent souscrire une assurance privée pour des services couverts par le régime de santé public, à condition que ces services soient fournis par le secteur privé. Aux Pays-Bas et en Allemagne, lassurance privée est une alternative à lassurance publique. Les titulaires dune assurance privée sont exemptés des cotisations sociales qui financent les régimes publics. Ces régimes couvrent la majorité de la population de ces deux pays. En revanche, au Canada, la législation provinciale interdit aux assurances privées de couvrir des services pris en charge par le système public de soins de santé, mais elles couvrent les services qui ne sont pas remboursés par le système public, comme les médicaments, les soins dentaires et les lunettes. La participation des usagers implique le paiement, par le patient, de frais au titre de la prestation des services de santé. Comme indiqué ci-dessus, cette participation peut être obligatoire à la fois dans les systèmes dassurance santé publics et privés. Au Canada, la législation interdit limposition de frais pour les usagers ou de surfacturation pour les services couverts par le régime public. Pour les services qui ne le sont pas, la participation des usagers est possible, à condition de rester lexception. La participation des usagers est pratique courante dans les pays de lOCDE. En Suède comme en France, où la couverture publique est plus importante quau Canada, des frais sont engagés pour les consultations médicales, les médicaments et les soins dentaires. En Allemagne, les patients doivent acquitter des frais denviron 15 $CAN en cas dhospitalisation. Au Japon, une quote-part est facturée pour toutes les dépenses médicales, les consultations, les soins hospitaliers, le traitement des pathologies, les médicaments et les radios, bien quil existe différentes subventions publiques et que les frais soient proportionnels au revenu. La surfacturation est peu répandue dans les pays de lOCDE. LAustralie et la Finlande lautorisent, mais assortie de protections pour les familles aux revenus modestes. La participation des usagers aux frais est la plus élevée lorsquaucune assurance ne couvre les coûts des services de santé. Dans ces cas, les patients acquittent lintégralité des coûts correspondants. Par exemple, bien que les Canadiens bénéficient de la gratuité des services de santé publics, certaines prestations soins dentaires, lunettes et médicaments dordonnance ne sont pas couvertes. On estime quenviron 12 p. 100 des Canadiens nont pas souscrit dassurance-médicaments et doivent donc régler la totalité des coûts des médicaments délivrés sur ordonnance. En 1999, aux États-Unis, 44 millions de personnes, soit 16 p. 100 de la population, étaient dépourvues dune couverture des soins de santé(15). C. Prestation publique et prestation privée La prestation publique des soins de santé est assurée par des médecins du service public dans des infrastructures publiques. Ces systèmes sont en général financés par le budget public. Le Danemark et la Norvège sont des exemples de pays qui fournissent la majorité de leurs services de santé par ce biais, bien que dans tous les pays de lOCDE, une partie des services soit couverte et fournie par le secteur public. Dans les systèmes de prestations privées, les services sont délivrés par des médecins privés, libéraux ou ayant un statut non lucratif, dans des infrastructures privées. Au Canada, la plupart des soins de santé sont fournis dans un cadre non lucratif, comme au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. Ces systèmes peuvent être financés par le secteur public ou privé. En revanche, les États-Unis misent presque exclusivement sur la prestation privée à but lucratif. APPROCHE COMPARATIVE ET POLITIQUE NATIONALE Lanalyse comparative des politiques sociales ou « apprentissage transfrontières », sest largement répandue au cours des dernières années. Dans le cadre des systèmes de soins de santé, Marmor et Okma affirment que lessor de lanalyse comparative est lié à trois facteurs :
Ces évolutions ont nécessité de nouvelles approches de la prestation, du financement et de la politique des soins de santé. En labsence dun « laboratoire » où lon pourrait tester les nouvelles idées de politique sociale, les pratiques et les politiques dautres pays ont parfois servi de modèles pour définir la politique nationale. Néanmoins, comme Marmor et Okma le soulignent, « copier les modèles étrangers nest pas toujours judicieux »(17). Cest pourquoi les analyses comparatives doivent être interprétées et utilisées avec précaution. La spécificité des conditions locales, des acteurs et des institutions du pays exige des responsables politiques quils élaborent des solutions adaptées au contexte de chaque pays. Les données numériques comparatives exigent encore plus de circonspection. Lors du recueil de données sur les soins de santé, les pays peuvent recourir à différentes méthodes pour rendre compte, consigner et calculer ces chiffres. Non seulement des différences peuvent se manifester entre les pays concernant les éléments inclus ou exclus de leurs rapports, mais en outre la définition des variables peut-elle aussi diverger. Pour ces raisons, les données numériques comparatives doivent servir dorientations pour évaluer les tendances, plutôt que dindicateurs précis des similitudes et des différences. TENDANCES DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS LES PAYS DE LOCDE : APERÇU Pour donner une idée du rapport entre les dépenses de soins de santé et la croissance économique globale, ces dépenses sont souvent exprimées en pourcentage du PIB. En règle générale, elles augmentent parallèlement à laccroissement du PIB. Toutefois, la prudence est de mise. Si par exemple lon examine les dépenses de santé en pourcentage du PIB pendant une récession, cela donne lillusion de la croissance. En effet, pendant une récession économique, ces dépenses restent relativement stables, tandis que le PIB diminue, ce qui donne limpression que les dépenses de santé ont progressé. Toutefois, la relation entre dépenses de santé et PIB est linstrument de comparaison le plus souvent utilisé. Il serait inopportun et délicat de définir un niveau « correct » de financement des soins de santé, mais lOrganisation mondiale de la santé suggère que « consacrer plus de 9 p. 100 du PIB au budget de la santé peut révéler une inefficacité macro-économique, mais les pays qui y consacrent moins de 2 p. 100 négligent certainement les investissements dans ce domaine »(18). Le tableau 3 illustre le niveau de dépenses de soins de santé en pourcentage du PIB dans les pays de lOCDE. Lorsque lon examine les dépenses totales en matière de santé, deux tendances se dégagent. Dune part, dans les années 1960 et 1970, ces dépenses sont montées en flèche dans la plupart des pays de lOCDE. Dautre part, pendant les années 1980 et 1990, elles ont ralenti, voire diminué, dans la plupart des pays. Ainsi, entre 1960 et 1980, les dépenses consacrées aux soins de santé en pourcentage du PIB ont progressé de 2,9 points de pourcentage; entre 1980 et 1998, elles nont augmenté que de 1,4 point de pourcentage, soit un taux de croissance réduit de moitié par rapport aux deux décennies précédentes. Au Canada, le taux de croissance des dépenses de santé fut le plus soutenu pendant les années 1960 et 1980, et il sest ralenti au cours des années 1970 et 1990. À la fin des années 1990, les dépenses de santé en pourcentage du PIB sont restées pratiquement constantes. Cette évolution se retrouve dans la plupart des autres pays de lOCDE. Même aux États-Unis où les dépenses de santé par rapport au PIB augmentent depuis les années 1960, entre 1995 et 1999, elles ont diminué par rapport au PIB. À lévidence, le contrôle des coûts est devenu un axe majeur des politiques de santé dans la plupart des pays de lOCDE. Tableau 3
() = données insuffisantes Source : OCDE, OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries, CD-ROM. LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE LOCDE Il nen a pas toujours été ainsi. Dans les décennies qui suivirent la Deuxième Guerre mondiale, les dépenses consacrées aux soins de santé dans tous les pays de lOCDE ont fortement augmenté, tout comme limplication des pouvoirs publics dans ce secteur. Comme le montre le tableau 4, dans les pays de lOCDE pour lesquels on dispose de données suffisantes, les dépenses publiques en matière de soins de santé (en pourcentage du PIB) ont progressé de 2,8 points de pourcentage entre 1960 et 1980, tandis que les dépenses du secteur privé nont augmenté que de 0,2 point de pourcentage durant la même période. Au Canada, la comparaison est encore plus frappante : alors que les dépenses publiques ont progressé de 3,1 points de pourcentage entre 1960 et 1980, celles privées ont reculé de 1,3 point de pourcentage. Ce nest que dans les années 1980 quelles ont recommencé à croître. Lexplosion des dépenses de santé au Canada et ailleurs pendant les années 1960 était largement la résultante de la croissance du secteur public. Tableau 4
() = données insuffisantes Source : OCDE, OECD Health Data 2000. Le ralentissement de la croissance économique et la dégradation des finances publiques ont entraîné la diminution des dépenses publiques de santé dans les années 1970 et 1980 dans de nombreux pays. Ce ralentissement du rythme de croissance du financement public sest accompagné de la progression de celui du secteur privé, tendance qui sest poursuivie dans les années 1990. Entre 1960 et 1980, les dépenses du secteur privé consacrées aux soins de santé en pourcentage du PIB ont augmenté de 0,2 point de pourcentage, et de 0,5 point de pourcentage entre 1980 et 1998. Au Canada, ces dépenses ont diminué pendant les années 1960 et 1970, mais sont reparties à la hausse au cours des années 1980 et 1990, comme le montre le tableau 5. Tableau 5
() = données insuffisantes. La Hongrie, le Mexique, la Pologne et la Turquie ont été exclus à cause de données insuffisantes. Source : OECD Health Data 2000. Le financement par le secteur privé des soins de santé sest considérablement accru dans la plupart des pays de lOCDE au cours des deux dernières décennies. Toutefois, le financement des soins de santé dans la plupart des pays de lOCDE reste essentiellement laffaire des pouvoirs publics. Cest ce quillustre la figure 2, qui montre la part du financement des soins de santé qui provient des recettes fiscales, des caisses de sécurité sociale, des assurances privées et des usagers. Le financement public, par le biais de limpôt et des caisses de sécurité sociale, reste la principale source de financement dans sept des huit pays examinés, mais le secteur privé est mis à contribution dans tous ces pays. La part du financement total des soins de santé représentée par le secteur privé est la plus élevée aux États-Unis et la plus faible au Royaume-Uni et au Japon. Figure 2
Source : Gerard F. Anderson et Peter Hussey, Health and Population Aging: A Multinational Comparison, le Fonds du Commonwealth, octobre 1999. La recrudescence du financement par le secteur privé saccompagne du recours aux stratégies de contrôle des coûts dans les pays de lOCDE. Les mesures adoptées incluent le contrôle des dépenses, le plafonnement budgétaire des dépenses consacrées aux nouveaux établissements hospitaliers et aux équipements onéreux, les restrictions des effectifs médicaux et du volume des prestations. Aucun des pays na adopté des politiques identiques, mais toutes les réformes ont un dénominateur commun : elles transfèrent une partie du financement et de la prestation du secteur public au secteur privé(19). Ainsi, dans son analyse des pays de lOCDE datant de 1996, Mme Susan MacPhee a constaté quau cours des deux dernières décennies, « la plupart des pays ont revu les modalités de dépense du budget de santé, plutôt que les modalités de collecte des ressources »(20). Elle remarque que la plupart des grands pays ont renoncé à engager des réformes radicales du financement, ou ne sengagent sur cette voie quà contrecur, par crainte des problèmes daccès et des répercussions politiques. Pour conserver les niveaux actuels de services et en labsence dune réforme ambitieuse du financement des soins de santé ou daugmentation du financement public, le transfert des coûts est devenu une stratégie répandue parmi les pays de lOCDE. Le transfert des coûts peut seffectuer entre les secteurs public et privé, ou entre différents échelons du gouvernement. En règle générale, les initiatives allant dans ce sens engagées par les pays de lOCDE portaient sur le volet prestation des soins de santé, plutôt que sur celui du financement. Néanmoins, certains pays ont appliqué des stratégies de transfert des coûts au financement, en augmentant la participation aux frais des usagers, en renforçant le rôle des assurances privées et en réduisant la couverture publique des services de santé. La participation des usagers aux frais ticket modérateur, dépassement dhonoraires, franchises, coassurance et réduction de la couverture publique est un exemple de transfert et de partage des coûts. Grâce au partage des coûts, les patients supportent une partie de la charge financière générée par leur recours aux services de santé. Les initiatives de partage des coûts sont pratique courante dans presque tous les pays de lOCDE, mais varient en fonction du service, de lusager et du pays. Le tableau 6 illustre les formules de partage des coûts dans certains pays de lOCDE. Tableau 6
Source : Xenia Scheil-Adlung, « Steering the healthcare ship: Effects of market incentives to control costs in selected OECD countries, » Revue de la sécurité sociale internationale 51.1 (1998), p. 112-113. Bien que la participation des patients aux frais vise en général à réduire les dépenses publiques en matière de soins de santé, il ne semble pas, daprès les éléments dont on dispose, que cette stratégie soit très efficace. Lhypothèse sous-jacente est que la participation incite à moins recourir aux services de santé, mais comme nous lavons indiqué précédemment, rien ne prouve quil en soit ainsi. En outre, certains observateurs prétendent que les systèmes aux ressources multiples, comme ceux où une participation des patients est exigée, sont moins efficaces que les systèmes à ressources uniques, comme ceux financés exclusivement par les pouvoirs publics(21). Si le recours aux services de santé reste relativement stable et si les coûts sont facturés directement aux patients, le coût global des soins de santé risque daugmenter, et non de diminuer. En revanche, si les patients renoncent à se faire soigner par peur des coûts, il se peut quau bout du compte les soins à leur donner soient plus coûteux que si le traitement avait été entrepris plus tôt. En outre, facturer directement aux patients le prix des services peut générer des coûts administratifs. Par exemple, en Nouvelle-Zélande, les frais modérateurs ont été imposés à un niveau tellement élevé que les gens refusaient tout simplement de payer leurs factures de soins de santé; le gouvernement a donc dû reculer en raison des importants coûts de perception(22). En Italie, pour éviter les frais modérateurs, les patients cherchent à se faire hospitaliser puisque à lhôpital les médicaments et les diagnostics sont gratuits(23). Une deuxième manière pour les pays de transférer les coûts du secteur public au secteur privé consiste à réduire la couverture publique des soins de santé. Les services qui ne sont plus couverts par le régime public doivent être payés soit par le biais dune assurance privée, soit par la propre participation du patient. Dans certains cas, cela entraîne la renonciation pure et simple au traitement. Comme la présente section la démontré, le financement des soins de santé reste essentiellement pris en charge par le secteur public, mais le rôle des financements privés na pas cessé de saccroître au cours des 20 dernières années. Selon certains experts, les dépenses du secteur privé consacrées aux soins de santé dans les pays de lOCDE pourraient encore augmenter dans les années à venir, à cause de la diminution continue des dépenses du secteur public, ainsi que de lévolution démographique. Dans la plupart des pays de lOCDE, le nombre de personnes de 65 ans et plus saccroît, tout comme le revenu moyen de cette tranche dâge. Selon lOCDE, les dépenses de santé par habitant pour les personnes de 70 ans et plus sont environ deux fois plus élevées que la moyenne; les dépenses des personnes de 80 ans et plus sont près de quatre fois plus élevées que la moyenne(24). En outre, la propension marginale à recourir aux soins de santé augmente avec le revenu(25). Avec laugmentation du nombre de personnes de plus de 65 ans et lélévation de leur niveau de vie, la demande de soins de santé saccroît. Cette demande peut être satisfaite en renforçant la participation du secteur privé dans le financement et la prestation de ces soins. Dautres experts pensent que lamélioration de lefficacité et de la rentabilité des soins de santé publics est le meilleur moyen de faire face à la pression liée au vieillissement de la population. LA PRESTATION DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE LOCDE Comme indiqué précédemment, des réformes denvergure ont été engagées dans les formes de prestation des services de santé. Mme MacPhee suggère que ces réformes ont en général entraîné une plus forte participation du secteur privé, et la prestation de services de santé par le secteur privé est lune des stratégies les plus répandues(26). La tendance à laugmentation des prestations privées sappuie sur deux hypothèses. Premièrement, dans les systèmes de santé où le financement et la prestation sont assurés par le secteur public, le choix et la satisfaction du consommateur seraient faibles. Deuxièmement, la théorie actuelle sur léconomie de la santé prétend que les marchés concurrentiels génèrent des systèmes de soins de santé rentables. Par conséquent, la plupart des pays ont tenté de promouvoir lefficacité micro-économique dans leurs systèmes de soins de santé(27). Bien que les pays scandinaves aient conservé des systèmes de soins de santé avec financement et prestation par le secteur public (souvent appelés « systèmes intégrés »), de nombreux pays sacheminent vers des systèmes de contrats publics ou de remboursement qui associent un financement public et une prestation privée. Ce type de système prévaut au Canada, en Allemagne, au Japon, au Royaume-Uni et dans la plupart des pays de lex-Union soviétique, pour ne citer queux(28). En outre, certains pays se détournent de lapproche institutionnalisée des soins de santé. Comme les dépenses hospitalières constituent une fraction importante des dépenses globales de santé, de nombreux pays cherchent à réduire les taux dhospitalisation et la durée des séjours. En général, cette politique a des incidences sur les modalités de prestation des soins, en privilégiant les soins ambulatoires et externes, et en transférant la responsabilité des soins de longue durée des hôpitaux aux patients et à leurs familles(29). AFFECTATION DES RESSOURCES : LE RATIONNEMENT DES SERVICES Outre les réformes du financement et de la prestation destinées à améliorer lefficacité, certains pays ont repensé laffectation des ressources, une stratégie souvent appelée rationnement. Les Pays-Bas, la Nouvelle-Zélande, la Norvège, la Suède et les États-Unis sont quelques-uns des pays de lOCDE qui ont introduit des mécanismes de rationnement dans leurs systèmes de soins de santé(30). Le rationnement peut prendre plusieurs formes. Dans certains cas, le gouvernement octroie un budget à chaque hôpital, assorti de sanctions en cas de dépassements et de mesures visant à empêcher la substitution de recettes. Dans dautres cas, des efforts ont été faits pour limiter le nombre de nouveaux hôpitaux et la diffusion déquipements médicaux onéreux. Enfin, des contrôles directs peuvent être exercés sur les effectifs, sur le volume des prestations ou sur les taux de rémunération(31). Ces mesures contraignent les intervenants en santé à travailler dans un contexte de ressources limitées. Lun des buts visés est daméliorer lallocation des ressources et doffrir des services de santé plus efficacement. Dans certains pays, cette limitation de loffre a eu tendance à produire des transferts de demandes et de dépenses vers des domaines moins soumis aux restrictions. Par exemple, au Canada et en France, où les médecins sont rémunérés à lacte, la part des soins ambulatoires a augmenté à cause notamment des contraintes imposées en matière de dépenses hospitalières. Dans dautres pays, lorsque la réglementation le permettait, les contraintes budgétaires ont dévié la demande de soins vers le secteur privé. Dans bien des cas, cela a attisé la croissance du marché de lassurance privée(32). Ainsi, au Canada, des assureurs privés offrent des assurances-santé aux Canadiens afin de leur permettre de recevoir des soins non urgents à lextérieur du pays(33). Enfin, le rationnement des soins de santé a occasionné une augmentation des délais d'attente dans de nombreux pays(34). Bien que le rationnement puisse freiner les dépenses publiques en matière de soins de santé, cette pratique se solde par des coûts privés indirects. Ces coûts incluent linconfort dont souffre une personne dans lattente dun traitement, les pertes économiques engendrées par lallongement de lincapacité dune personne qui doit attendre pour se faire soigner et laugmentation des frais de déplacement pour les malades dans le cas dune diminution des points de service(35). Le rationnement occasionne des coûts privés difficiles à estimer, et il est donc malaisé de déterminer le coût global des soins de santé. Le risque est de sous-estimer les dépenses réelles en matière de santé auxquels les pays font face, ce qui biaise les comparaisons internationales. En outre, certains observateurs suggèrent que le rationnement est à la fois subjectif et économiquement moins efficace que dautres formes dallocation. Comme il nexiste aucun moyen de déterminer le niveau des dépenses de santé qui est optimal pour un pays(36), lallocation des ressources dans un contexte de rationnement - se fait de manière arbitraire. Par exemple, les médecins de première ligne déterminent les personnes devant être traitées et, en labsence de critères de sélection clairs, ils peuvent être tentés de rejeter les patients qui ont le moins de chance de souffrir des conséquences d'une absence de traitement(37). De même, lors de lachat de nouveaux équipements, les administrateurs hospitaliers peuvent être contraints de choisir une machine de dialyse à la place dun appareil dimagerie par résonance magnétique (IRM). Si ce choix est fait, les patients qui ont besoin dun IRM devront aller dans un autre établissement ou subir des délais dattente. Si lIRM est choisi, ce sont les malades sous dialyse qui seront pénalisés. Le choix est très subjectif et le rationnement est donc problématique. Même sil est probable que le contrôle des coûts des soins de santé et le maintien dun accès équitable aux services restent des objectifs politiques importants dans la plupart des pays de lOCDE, la qualité des soins et la prévention des maladies devraient être prioritaires à lavenir. Dans une enquête sur les pays de lOCDE en 1996, il est apparu que « bien que la limitation des coûts reste dactualité pour la plupart des pays, la place accordée à la satisfaction des usagers, à légalité eu égard à la santé et à la promotion dun mode de vie sain démontre que ces thèmes sont aujourdhui tout aussi importants pour les pays membres »(38). En règle générale, les pouvoirs publics ont compris que la contraction des coûts peut avoir des incidences négatives sur la qualité des soins de santé(39). En outre, les responsables publics commencent à prendre la mesure des bénéfices à long terme qui résultent du maintien de services de santé de qualité, de la promotion de modes de vie sains et de la prévention des maladies. Par exemple, de nombreux pays de lOCDE ont élaboré ou sont en train délaborer des critères de performance et des programmes dassurance qualité afin de garantir la qualité des systèmes de soins de santé. LAustralie, le Canada, la France, le Mexique, la Belgique, le Danemark, lAutriche, la Suède, le Royaume-Uni et les États-Unis ont tous mis en place de tels programmes. Certains pays conditionnent désormais le remboursement des coûts à la qualité du service. Cela peut passer par des incitations financières à améliorer la qualité, comme en France, ou par la prise en compte de la variable qualité lors de loctroi de contrats de services, comme en Italie(40). De nombreux États ont mis en uvre des stratégies de sensibilisation à un mode de vie sain, comme en France et au Canada, qui ont lancé des initiatives déducation pour lutter contre labus dalcool et dautres drogues chez les adolescents(41). Dautres pays prennent des mesures visant à prévenir les maladies, comme la Hongrie et la Pologne, où les préoccupations quant aux effets à long terme sur la santé de la pollution et de la mauvaise qualité de leau ont encouragé les pouvoirs publics à améliorer la situation de lenvironnement. Enfin, dautres pays comme le Canada et les États-Unis ont amélioré leurs programmes de dépistage précoce du cancer du sein(42). À lavenir, les principaux objectifs de la politique en matière de soins de santé devraient être les suivants : limiter les coûts, garantir laccès et veiller à la qualité. Pour relever ces défis, la participation du secteur privé devra non seulement se poursuivre, mais, comme il a été mentionné, elle pourrait même se renforcer. Après une socialisation des systèmes de santé dans les pays de lOCDE au cours des années 1960 et 1970, les années 1980 et 1990 furent marquées par leur privatisation. Le renforcement de la présence du secteur privé dans les soins de santé passe par des stratégies de limitation des coûts, des réformes des modes de prestation et de nouvelles méthodes dallocation. En règle générale, le financement privé a augmenté, tandis que laccès à certains services sest réduit. Laccumulation de la dette publique, la volonté defficacité et le vieillissement de la population ont contribué à ce que lon mise davantage sur les ressources privées pour le financement et la prestation des soins de santé. À lavenir, la priorité sera donnée à la promotion de modes de vie sains, à la prévention des maladies et au maintien de la qualité des systèmes de santé dans les pays de lOCDE. Répondre à ces objectifs tout en contenant les coûts, alors que la demande ne fait que saccroître, nécessitera une implication encore plus forte du secteur privé. Par conséquent, il est probable que lÉtat continue de se retirer de ce champ dactivité dans la plupart des pays de lOCDE, une tendance qui sinscrit dans la lignée de sa stratégie de désengagement dautres secteurs. (1) Ce document est une version modifiée et mise à jour du document La cohabitation des secteurs public et privé dans les systèmes de soins de santé : une comparaison internationale rédigé par la Direction de la recherche parlementaire, Bibliothèque du Parlement, mai 1997. (2) Le produit intérieur brut est la valeur de lensemble des biens, des services et des investissements au Canada pendant une période de temps définie. (3) Pour une analyse détaillée de ces justifications, voir Deber et al., p. 434-435. (4) Ibid., p. 434. (5) Ibid., p. 435. (6) Ibid., p. 434. (7) Voir, par exemple, Paul Leduc Browne, Unsafe Practices: Restructuring and Privatization in Ontario Health Care, Centre canadien de politiques alternatives, 2000; et Pat Armstrong, Hugh Armstrong et Colleen Fuller, Health Care, Limited: The Privatization of Medicare, rapport rédigé par le Centre canadien de politiques alternatives pour le Conseil des Canadiens, 2000. (8) Deber et al., p. 439. (9) Lorsquune franchise est pratiquée, les patients assument le coût des services de santé à concurrence dun montant fixe spécifié, au-delà duquel lassureur intervient. Par exemple, les patients paient les 100 premiers dollars du coût total de leur ordonnance, puis lassureur prend à sa charge les ordonnances suivantes. Dans un système de coassurance, les patients paient une partie du coût total du service, et lassureur couvre les coûts restants. Par exemple, le patient ne paiera que 10 p. 100 du coût total dun service, et lassureur prendra en charge le reste. (10) Dans les systèmes de surfacturation, les médecins demandent un montant excédentaire aux patients pour couvrir des frais qui vont au-delà des tarifs permis par lassurance publique. Le ticket modérateur, parfois appelé co-paiement, oblige le patient à payer un montant spécifié lorsquil recourt au service. (11) Bill Ross, Jen Nixon, Jamie Snasdell-Taylor et Keir Delaney, International Approaches to Funding Health Care, Volume 2 de Occasional Papers; Health Financing Series, Commonwealth of Australia, 1999, p. 29. (12) Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 2000, 2000, p. 99. (13) Deber et al., p. 441. (14) Ross et al., p. 73. (15) Ibid. (16) Theodore R. Marmor et Kieke G.H. Okma, « Cautionary lessons from the West: What (not) to learn from other countries experiences in the financing and delivery of health care » dans The State of Social Welfare, 1997, Peter Flora et al., eds., Aldershot, 1998, p. 328. (17) Ibid., p. 329. (18) Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 1999, p. 34. (19) OCDE, Nouvelles orientations dans la politique de santé, Études de politique de santé n° 7, OCDE, 1995, p. 41-42. (20) Susan MacPhee, « Reform the Watchword as OECD Countries Struggle to Contain Health Care Costs, » Journal de lAssociation médicale canadienne 164.5, 1996, p. 699. (21) Deber et al., p. 442. (22) OCDE, Nouvelles orientations dans la politique de santé, p. 61. (23) Ulrich K. Hoffmeyer et Thomas R. MacCarthy, eds., Financing Health Care, 2 volumes, 1994, p. 533. (24) OCDE, Ageing in OECD Countries: A Status Report, Volume 5, n° 42 des documents de travail de lOCDE, OCDE, 1997, p. 18. (25) OCDE, La réforme des systèmes de santé : Étude de dix-sept pays de lOCDE, OCDE, 1994. (26) MacPhee, p. 700. (27) Ibid. (28) Ibid. (29) Voir Karen Davis, « Common Concerns: International Issues in Health Care System Reform, » le Fonds du Commonwealth, 1998, en ligne à http://www.cmwf.org/annreprt/1998/kdmes98.asp; et OMS, Rapport sur la santé dans le monde 1998, p. 39. (30) OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000, p. 59. (31) OCDE, Nouvelles orientations dans la politique de santé, p. 42. (32) Ibid., p. 44. (33) Cynthia Ramsay et Michael Walker, Waiting Your Turn: Hospital Waiting Lists in Canada, 6e éd., Fraser Forum, 1996, p. 12. (34) Ibid., p. 44. (35) Henke, « Cost Containment in Health Care: Justification and Consequence, » Health Economics Worldwide, 1992, p. 247. (36) Voir William Baumol, « Health Care, Education, and the Cost Disease: A Looming Crisis for Public Choice », Public Choice, vol. 77, 1993, p. 17-28; et Henry Aaron, « Réflexion sur le financement des soins de santé : quelques propositions », La réforme des systèmes de santé : la volonté de changement, OCDE, 1996, p. 47-57. (37) Ramsay et Walker, p. 9. (38) OCDE, Social and Health Policies in OECD Countries: A Survey of Current Programmes and Recent Developments, OCDE, 1998, p. 85. (39) Ross et al., p. 26. (40) Ibid., p. 94. (41) Ibid., p. 88. (42) Ibid., p. 87-88. |