PRB 00-17F
TROUBLE DÉFICITAIRE DE L'ATTENTION
Rédaction :
Sonya Norris
Division des sciences et de la technologie
Le 5 octobre 2000
TABLE
DES MATIÈRES
A. Évolution du TDA comme trouble reconnu
B. Caractéristiques du TDA sur le plan du comportement
2. Formation et éducation des parents et des enseignants
LE DIAGNOSTIC DE TDA ET L’UTILISATION DU MÉTHYLPHÉNIDATE
A. Augmentation de l’utilisation du méthylphénidate
C. Surveillance et études au niveau national
TROUBLE DÉFICITAIRE DE L'ATTENTION
Le trouble déficitaire de l’attention (TDA) est un trouble du comportement bien connu chez les enfants, notamment en raison de l’explosion du nombre de cas diagnostiqués depuis début des années 90. Le présent document explore :
-
la nature du TDA et son traitement;
-
la problématique du diagnostic de TDA et de l’utilisation du méthylphénidate.
A. Évolution du TDA comme trouble reconnu
Les termes « trouble déficitaire de l’attention » (TDA) et « hyperactivité avec déficit de l’attention » (HDA) sont souvent utilisés de manière interchangeable dans la littérature médicale. En fait, c’est l’évolution de la façon de considérer et de définir le trouble au fil des ans qui sous-tend la distinction entre les deux termes.
Aux États-Unis, le problème de comportement le plus étudié chez l’enfant est passé de l’hyperactivité, dans les années 60, au « déficit d’attention », dans les années 70. En 1980, l’Association des psychiatres américains a inclus le TDA – dont l’hyperactivité était alors un élément essentiel – dans la troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-III). L’édition révisée (DSM-III-R) de 1987, parlait plutôt de HDA afin d’insister davantage sur l’hyperactivité, mais ne faisait plus de cette dernière un élément incontournable du diagnostic. En 1994, le DSM-IV conservait le terme HDA, mais en élargissait la définition et en énumérait plusieurs formes, indiquant que divers comportements peuvent prédominer. Le HDA est maintenant un trouble qui peut ou non comporter l’hyperactivité. Parfois synonyme de HDA, le terme TDA est aussi utilisé dans les diagnostics lorsque la composante d’hyperactivité fait défaut.
La plupart des pays occidentaux suivent la Classification internationale des maladies de l’Organisation mondiale de la santé – qui en est à sa dixième révision (ICD-10). Cette liste reconnaît le TDA, mais seulement si l’hyperactivité est présente. Les médecins canadiens semblent préférer les critères américains et ont tendance à les interpréter assez largement(1). À cause de ces différences entre les définitions du TDA, ce dernier est le trouble de comportement le plus souvent diagnostiqué en Amérique du Nord (3 à 5 p. 100 des enfants d’âge scolaire), ce qui n’est pas vrai dans les autres pays. Selon l’Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS), la consommation du méthylphénidate – le médicament le plus souvent prescrit contre ce trouble – est nettement plus élevée aux États-Unis et au Canada que dans les autres pays. La Nouvelle-Zélande arrive en troisième place, mais à 40 p. 100 seulement du taux de consommation canadien(2).
B. Caractéristiques du TDA sur le plan du comportement
Aucun test médical bien arrêté ne permet de diagnostiquer le TDA, ce qui signifie que ce trouble n’a pas de marqueur biologique connu. Les médecins fondent leur diagnostic sur les caractéristiques du comportement dans quatre secteurs : inattention, distractibilité, impulsivité et hyperactivité. Le TDA est également associé de près aux mauvais résultats scolaires, aux mauvaises relations avec la famille, les pairs et les enseignants et à une faible estime de soi(3). La déficience peut exister dans certaines de ces catégories seulement, et son degré n’est pas défini. Le DSM-IV précise en outre que ces déficiences doivent apparaître dans plus d’un cadre (école, foyer, etc.), persister plus de six mois, et que certaines au moins doivent apparaître avant l’âge de 7 ans(4). Cependant, les répondants à l’Enquête canadienne sur le HDA n’ont pas indiqué que ces critères additionnels étaient nécessaires.
Parmi les indices d’inattention et de distractibilité, mentionnons le manque d’attention aux détails, les erreurs dues à la négligence, le fait de ne pas suivre attentivement ou complètement les instructions et le fait de perdre ou d’oublier le travail scolaire ou les jouets. Les indices de l’impulsivité et de l’hyperactivité sont notamment le fait de remuer sans cesse, de se tortiller, de courir partout lorsqu’il faut s’asseoir, d’avoir de la difficulté à faire la queue et de laisser échapper des réponses prématurément. Il est clair que ce ne sont là que quelques exemples de comportements qu’on peut associer au TDA.
Comme beaucoup de ces problèmes de comportement peuvent être attribués à d’autres causes, il faut exclure celles-ci avant de diagnostiquer le TDA. En fait, si de nombreux critiques estiment que ce trouble est diagnostiqué trop fréquemment, d’autres vont jusqu’à soutenir qu’il n’existe pas et que la déficience est due à d’autres causes. Les nombreux autres troubles qui peuvent présenter les mêmes symptômes comprennent les troubles de sommeil, la concentration élevée de monoxyde de carbone dans le sang, le diabète, le saturnisme (intoxication par le plomb), les malformations cardiaques, les infections parasitaires, les infections chroniques à streptocoque, l’exposition aux solvants, les troubles épileptiques, l’anémie et le trouble de l’alcoolisme fœtal. Certains médecins ont noté que les enfants qui souffrent d’autres troubles psychologiques (dépression, anxiété, traumatisme résultant d’abus) faisaient rapidement l’objet d’un diagnostic de TDA(5).
Le traitement du TDA comprend le recours aux médicaments pour atténuer les comportements problématiques, la formation et l’éducation destinées aux parents et aux enseignants pour optimiser les attentes et l’environnement en tenant compte du trouble, et la psychothérapie pour apprendre à l’enfant à se maîtriser et à se surveiller. Idéalement, on combinerait ces méthodes, mais dans la réalité, les médicaments constituent souvent le seul traitement(6).
La classe des stimulants est celle à laquelle on a le plus souvent recours pour traiter le TDA. Ces stimulants sont les amphétamines et les composés analogues, reconnus pour susciter la dépendance et dont on abuse fréquemment. Les stimulants, qui excitent ou accélèrent le système nerveux central, sont généralement utilisés pour accroître l’attention et l’endurance, maintenir l’éveil pendant de longues périodes, diminuer l’appétit, et produire une sensation de bien-être et d’euphorie(7).
Les stimulants prescrits pour le traitement du TDA sont le méthylphénidate, le sulfate de dextroamphétamine et la permoline de magnésium. Le méthylphénidate, connu sous le nom de commerce Ritalin, est de loin le plus utilisé, puisque entre 80 et 90 p. 100 des enfants diagnostiqués se le font prescrire, alors que la dextroamphétamine et la permoline sont tout aussi efficaces(8). Ces stimulants agissent sur le cerveau en accroissant la concentration de catécholamines, un groupe de substances parmi lesquelles la dopamine est, de l’avis de certains, celle dont les taux ne sont pas assez élevés chez les personnes atteintes de TDA.
2. Formation et éducation des parents et des enseignants
Ce mode d’intervention inclut notamment le tutorat privé, les approches nouvelles permettant aux parents et aux enseignants de composer avec les enfants souffrant de TDA, ainsi que la thérapie parentale, familiale et conjugale. De nombreux enfants réussissent à améliorer leur rendement scolaire lorsqu’on ajoute au temps passé en classe un tutorat privé qui présente moins d’occasions de distraction et donne une meilleure possibilité d’apprendre à se concentrer. Les parents et les enseignants peuvent également apprendre des stratégies de récompense et de discipline basées sur l’usage d’incitatifs. En outre, certains médecins et psychologues ont constaté que le counselling marital et parental et la thérapie familiale profitent aux enfants souffrant de TDA en favorisant un environnement plus constructif et enrichissant, susceptible d’aider à réduire les problèmes de comportement.
Cette forme de thérapie aide d’abord le patient à accepter le diagnostic, puis à s’accepter lui-même. Le patient découvre ses modes de comportement destructeurs ou qui vont à l’encontre du but recherché et peut apprendre de nouvelles façons de réagir à ses émotions et à mieux composer avec les activités quotidiennes. La sociothérapie, autre approche souvent utilisée, aide l’enfant à apprendre des comportements sociaux appropriés, tels que partager un jouet, faire la queue, demander de l’aide, agir et parler de façon convenable.
LE DIAGNOSTIC DE TDA ET L’UTILISATION DU MÉTHYLPHÉNIDATE
A. Augmentation de l’utilisation du méthylphénidate
Comme il a été mentionné plus haut, le méthylphénidate est le médicament de prédilection pour le traitement du TDA. Le Canada arrive en deuxième place, derrière les États-Unis, pour la consommation mondiale par habitant. L’augmentation globale de la consommation de méthylphénidate au Canada, qui a débuté vers 1993-1994, est essentiellement due au groupe d’âge 5-14 ans(9).
De fait, le Canada est dans le sillage des États-Unis, où l’utilisation du méthylphénidate croît de façon constante depuis 1991(10)(11). Il s’agit de l’année où le TDA a été inclus dans la Individuals with Disabilities Education Act (loi sur l’éducation des handicapés), ce qui a permis aux écoles de recevoir des fonds additionnels pour le traitement des cas de TDA. De surcroît, aux États-Unis, le TDA a changé de nom à plus d’une vingtaine de reprises au cours du dernier siècle, et sa définition et ses critères diagnostiques ont connu plusieurs modifications depuis 20 ans. Le bilan de ces changements est que de plus en plus de personnes font l’objet d’un diagnostic de TDA. Dans son rapport annuel de 1997, l’OICS affirme que le fait de ne plus compter l’hyperactivité comme élément essentiel du trouble décuplera le nombre d’enfants qui répondent à la définition du TDA(12).
De nombreux critiques du TDA et de l’utilisation du méthylphénidate soutiennent que la pression exercée par les parents et l’école pour que l’on recoure à la pharmacothérapie dans les cas limites a également contribué à l’augmentation. Selon eux, le médicament amène les enfants à faire ce que les parents et les enseignants ne veulent pas ou ne peuvent pas les amener à faire autrement : s’asseoir, se taire, rester tranquilles, être attentifs(13), bref être obéissants.
Tous ces facteurs ont entraîné, aux États-Unis, une augmentation forte et soudaine du nombre de diagnostics et, ainsi, de l’usage du méthylphénidate au début des années 90. La publicité qui en est résulté a suscité une tendance analogue au Canada peu de temps après. Selon le Bureau des substances contrôlées de la Direction générale des environnements sains et de la sécurité du consommateur de Santé Canada, la consommation de méthylphénidate est passée d’un niveau presque constant d’environ 150 kg par an entre 1983-1993 à environ 800 kg en 1999 (le Canada ne produit pas de méthylphénidate, qui est surtout importé de Suisse et, dans une moindre mesure, des États-Unis, de Grande-Bretagne, d’Espagne, d’Allemagne et d’Irlande). Le tableau montre la quantité de méthylphénidate utilisée au pays de 1983 à 1999(14). Bien que les diagnostics de TDA n’aient fait l’objet d’aucun dénombrement au Canada, la consommation de méthylphénidate en est un bon indicateur, puisque cette substance est prescrite avant tout dans de tels cas. Elle sert également à traiter la narcolepsie, mais cet usage ne représente qu’une très faible proportion de la consommation.
L’OICS a été créé en 1968 pour exercer un contrôle indépendant et quasi judiciaire de la mise en œuvre des traités des Nations Unies sur le contrôle des stupéfiants. Il remplace les organes qui avaient contrôlé les conventions précédentes depuis l’époque de la Ligue des Nations. Bien que les Nations Unies le financent, il en est indépendant. Il a pour mandat d’assurer un approvisionnement de drogues suffisant à des fins médicales et scientifiques, et de réduire au minimum les fuites des sources licites au commerce illicite. Il cherche également à cerner les faiblesses du contrôle national et international des drogues. Les responsabilités de l’OICS, y compris la rédaction de son rapport annuel, découlent des conventions internationales sur le contrôle des stupéfiants. L’OICS compte 13 membres : trois sont choisis d’une liste présentée par l’OMS et dix, de listes soumises par les pays.
Depuis plusieurs années, les rapports annuels de l’OICS expriment une certaine inquiétude au sujet de l’utilisation croissante du méthylphénidate aux États-Unis et au Canada. Alors que l’utilisation de ce médicament a très peu augmenté depuis 10 ans dans les autres pays, l’augmentation au Canada et aux États-Unis est remarquable(15). De fait, l’inquiétude exprimée par l’OICS en 1995 et 1996 relativement à l’accroissement de la consommation aux États-Unis a incité les autorités américaines à vérifier si le nombre de diagnostics de TDA était trop élevé ou s’il existait un trafic illicite important de méthylphénidate. Par la suite, la consommation de méthylphénidate a progressé moins rapidement, mais, dans son rapport de 1997, l’OICS est toujours d’avis que le taux de consommation aux États-Unis demeure alarmant.
Ce même rapport annuel fait également état de la confusion qui entoure la définition du TDA. Selon l’OICS, la différence des définitions et des critères diagnostiques selon les pays explique « probablement » les écarts significatifs entre les taux de prévalence du TDA. Le même rapport affirme que l’OMS ne pourra évaluer la prévalence du TDA et ses critères diagnostiques qu’en se basant sur un certain nombre d’études des diverses définitions diagnostiques du TDA et des taux de prévalence. L’OICS demande donc aux gouvernements concernés d’entreprendre ces études et de lui fournir leurs résultats ainsi qu’à l’OMS. Il demande de nouveau à tous les gouvernements de faire preuve de vigilance afin de contenir la tendance à diagnostiquer le TDA et de réduire le recours aux stimulants comme le méthylphénidate chez les enfants.
Dans ses rapports de 1998 et de 1999, l’OICS se dit préoccupé de la consommation croissante de méthylphénidate, dont le Canada est toujours le deuxième consommateur en importance, après les États-Unis (rapport de 1999). L’OICS reconnaît que la tendance des 10 dernières années au Canada et aux États-Unis se manifeste maintenant dans d’autres régions du monde, y compris l’Amérique latine et certains pays d’Asie et d’Europe(16).
C. Surveillance et études au niveau national
Le Bureau des substances contrôlées de la Direction générale de la santé environnementale et de la sécurité des consommateurs de Santé Canada est chargé de surveiller les substances contrôlées au pays. Il dispose de données sur les niveaux et les tendances de la consommation de méthylphénidate.
En décembre 1998, le Bureau canadien de coordination de l’évaluation des technologies en santé a publié une étude nationale intitulée Examen des thérapies pour l’hyperactivité avec trouble déficitaire de l’attention. Cette étude a été motivée par l’utilisation accrue du méthylphénidate à la fois chez les enfants et chez les adultes et par le danger d’abus ou d’utilisation illicite de ce médicament. Les conclusions donnent à penser que près de 20 p. 100 des personnes traitées pour le TDA (surtout des enfants) reçoivent du méthylphénidate alors que son usage ne serait pas indiqué.
En août 1999, le Programme des produits thérapeutiques de Santé Canada a publié une Étude du diagnostic et du traitement au méthylphénidate de l’hyperactivité avec déficit d’attention parmi les médecins canadiens. L’objectif de l’étude était d’établir la façon dont les médecins canadiens diagnostiquent et traitent cette maladie, les conditions dans lesquelles ils prescrivent le méthylphénidate et la mesure dans laquelle ils subissent des pressions externes à cet égard. Les résultats s’appuient sur un taux de réponse de 19,2 p. 100, soit 632 réponses sur un échantillon aléatoire de 3 320 médecins.
Selon l’étude, les médecins estiment ne pas être suffisamment renseignés au sujet de l’HDA, de son diagnostic ou de son traitement. Les répondants semblent croire que le diagnostic de l’HDA et le recours au méthylphénidate posent problème et qu’il n’y a pas suffisamment de médecins qualifiés dans ce domaine. Ils ont également indiqué que les parents et les enseignants exercent fréquemment des pressions pour que ce médicament soit prescrit. Ces résultats reflètent certaines conclusions d’une conférence consensuelle de 1998 tenue par les U.S. National Institutes of Health qui conclut à un grave problème de santé à cause du manque d’uniformité dans le traitement, le diagnostic et le suivi des enfants atteints de TDA(17).
Le trouble déficitaire de l’attention, à peu près inconnu il y a à peine 10 ans, est devenu une maladie diagnostiquée chez près de 5 p. 100 des enfants canadiens aujourd’hui. La consommation de méthylphénidate a augmenté de plus de 800 p. 100 durant cette période. Cette augmentation suit la tendance observée aux États-Unis, mais celle-ci ne se manifeste à peu près nulle part ailleurs dans le monde. Les chiffres sont suffisamment alarmants pour que l’Organe international de contrôle des stupéfiants ait demandé au Canada et aux États-Unis d’examiner la situation. Les deux pays ont maintenant produit des études qui témoignent d’une certaine confusion dans les critères de définition et le diagnostic de la maladie. Cependant, ils continuent d’utiliser la définition du DSM-IV du trouble déficitaire de l’attention, qui diffère ce celle de l’Organisation mondiale de la santé (ICD-10), surtout en ce qui a trait à la composante d’hyperactivité.
(1) Santé Canada, Enquête sur le diagnostic et le traitement au méthylphénidate de l’hyperactivité avec déficit de l’attention (HDA) parmi les médecins canadiens, août 1999.
(2) Organe international de contrôle des stupéfiants (OICS), Substances psychotropes – Statistiques à la base de l’évaluation des besoins médicaux et scientifiques pour les substances des annexes II, III et IV de 1998, Nations Unies.
(3) Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies en santé, Examen des thérapies pour l’hyperactivité avec déficit de l’attention, décembre 1998.
(4) National Institute of Mental Health, site Internet : www.nimh.nih.gov/publicat/adhd.cfm.
(5) Kathy Koch, « Rethinking Ritalin », CQ Researcher, vol. 9, no 40, octobre 1999.
(6) Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies en santé (1998).
(7) Définition des stimulants sur le site Internet
de Santé Canada
(www.hc-sc.gc.ca/hppb/alcohol-otherdrugs/pube/straight/charts.htm).
(8) Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies en santé (1998).
(9) Ibid.
(10) OICS (1998).
(11) Koch (1999).
(12) OICS, Rapport de l’Organe international de contrôle des stupéfiants pour 1997, Nations Unies.
(13) Mary Eberstadt, « Why Ritalin Rules », Policy Review, no 94, avril 1999.
(14) Communication personnelle, Bureau des substances contrôlées, Santé Canada, octobre 2000.
(15) OICS (1998).
(16) OICS, Rapport de l’Organe international de contrôle des stupéfiants pour 1999, Nations Unies.
(17) Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, NIH Consensus Statement Online, 16-18 novembre 1998, 16(2):1-37.