D’autre part, il est important de préciser que les dépenses estimées par Santé Canada ne tiennent pas compte des dépenses fiscales.  Cette situation explique peut-être en partie l’écart important entre les dépenses québécoises par habitant pour les soins à domicile et la moyenne canadienne, selon la compilation de Santé Canada.

Le Québec utilise fortement la fiscalité pour soutenir et subventionner l’achat de soins à domicile et favoriser le maintien à domicile des personnes âgées.  L’utilisation par le gouvernement du Québec de dépenses fiscales plutôt que de crédits budgétaires plus importants dans le secteur des soins à domicile répond à quatre objectifs de politique économique :

      2.  Mesures fiscales

Le gouvernement du Québec prévoit trois grandes mesures fiscales relativement aux soins à domicile : le crédit d’impôt québécois pour le maintien à domicile, le chèque emploi-service et le crédit d’impôt pour l’hébergement d’un parent.

        a.  Le crédit d’impôt québécois pour le maintien à domicile(10)

Toute personne âgée de 70 ans ou plus peut bénéficier d’un crédit d’impôt remboursable égal à 23 p. 100 des dépenses admissibles qu’elle aura supportées pour obtenir certains services de soins à domicile(11).  Contrairement aux autres crédits d’impôt, qui doivent être demandés dans la déclaration de revenus, le crédit d’impôt pour le maintien à domicile d’une personne âgée peut être obtenu par anticipation.

En effet, chaque fois qu’une personne âgée de 70 ans ou plus effectue une dépense pour obtenir des soins à domicile, le montant du crédit d’impôt sert à réduire le coût du service obtenu.  Les personnes âgées peuvent donc bénéficier tout au long de l’année d’une réduction de 23 p. 100 du coût des services de soutien à domicile qu’elles doivent payer.  Le montant des dépenses donnant droit à ce crédit d’impôt est limité à 12 000 $ par an.  La personne âgée peut donc bénéficier d’un crédit d’impôt maximal de 2 760 $, soit 23 p. 100 de 12 000 $.  Pour avoir droit au crédit d’impôt, la personne âgée devra faire les dépenses pour obtenir certains services de soutien à domicile par l’intermédiaire d’un mécanisme de paiement reconnu, appelé communément « chèque-emploi service » (voir la prochaine rubrique).

Pour ouvrir droit au crédit d’impôt, les services doivent être fournis au Québec par une personne qui n’est ni le conjoint de la personne qui demande le crédit d’impôt, ni une personne à sa charge.  De plus, les services liés aux tâches domestiques courantes devront concerner un logement qui constitue une habitation dont la personne âgée ou son conjoint est propriétaire, locataire ou sous-locataire, ou le terrain sur lequel ce logement est situé.

Les services suivants donnent droit au crédit d’impôt :

Par le truchement du crédit d’impôts pour le maintien à domicile, le gouvernement du Québec prévoit verser 41 millions de dollars à 50 000 personnes âgées en 2002.

        b.  Le chèque emploi-service

Au Québec, le chèque emploi-service est un mécanisme de paiement destiné aux personnes qui gèrent elles-mêmes leurs soins à domicile.  Le chèque emploi-service permet d’alléger la tâche de l’utilisateur en confiant les responsabilités administratives découlant du statut d’employeur à une institution financière, en l’occurrence les Services de paie Desjardins.  Ainsi, l’utilisateur autorise, au moyen d’un formulaire, les Services de paie Desjardins à prélever sur son compte bancaire la partie des sommes nécessaires aux paiements des soins à domicile qui excèdent l’avance du crédit d’impôt qui lui sera accordé.

        c.  Le crédit d’impôt pour l’hébergement d’un parent(12)

Pour compenser les particuliers qui accueillent un parent en perte d’autonomie, le gouvernement du Québec a mis en place un crédit d’impôt remboursable.  Bien que modeste en comparaison des coûts réels associés à la prise en charge d’un parent, le crédit d’impôt pour l’hébergement d’un parent reconnaît le travail de soutien d’un particulier auprès d’un parent en perte d’autonomie, qui autrement devrait faire appel au programme public de soins à domicile.

Tout résident du Québec peut demander un crédit d’impôt de 550 $ pour chaque parent qui a demeuré avec lui dans une habitation dont il ou son conjoint était propriétaire, locataire ou sous-locataire.

Le parent hébergé peut être le père, la mère, le grand-père, la grand-mère ou tout autre ascendant en ligne directe, de même que tout ascendant en ligne directe du conjoint, ou l’oncle, la tante, le grand-oncle, la grand-tante et leur conjoint, ou ceux du conjoint du particulier qui demande le crédit d’impôt.

Le parent hébergé doit notamment remplir les conditions suivantes :

      3.  Dépenses selon l’âge

Selon les données pour 2000-2001, le Québec a consacré 72 p. 100 de ses dépenses de soins à domicile aux personnes âgées de 65 ans et plus, une proportion semblable à la moyenne canadienne.

Au cours des prochaines années, le vieillissement de la population et la demande de soins à domicile qui en découlera forceront les provinces soit à augmenter considérablement leurs dépenses de soins à domicile, soit à se retirer complètement ou en partie de ce domaine pour en laisser la responsabilité au secteur privé. En 2000-2001, la part du secteur privé dans l’ensemble des dépenses de soins à domicile était beaucoup plus forte au Québec qu’ailleurs au pays : 38,2 p. 100, contre 28 p. 100 en moyenne pour le Canada.  Une fiscalité des particuliers favorable aux dépenses de soins à domicile explique cette forte présence du secteur privé dans ce domaine.

Source :  Santé Canada, Dépenses de santé au Canada selon l’âge et le sexe, 1980-1981 à 2000-2001 – Annexe statistique, août 2001, et Bibliothèque du Parlement.

ONTARIO

   A.  Responsabilités et objectifs

Le ministère de la Santé de l’Ontario se réserve la responsabilité des grandes orientations stratégiques et politiques et des lignes de conduite relatives aux appels d’offres publics pour les soins à domicile, les fournitures médicales et l’équipement connexes.  La gestion quotidienne du programme public de soins à domicile est toutefois déléguée à 43 centres d’accès aux services communautaires (CASC – « Community Care Access Centres »).  Les CASC sont des sociétés sans but lucratif indépendantes gérées par un conseil d’administration qui doit rendre des comptes au Ministère.  Répartis sur tout le territoire, les CASC constituent la porte d’entrée du programme de soins à domicile et sont responsables des éléments suivants :

Les soins à domicile offerts à la population par les CASC sont les suivants :

Les CASC offrent des services de soins actifs à domicile dans les domaines suivants : chimiothérapie et radiothérapie, pédiatrie, obstétrique, et médicine et chirurgie.

   C.  Prestation et admissibilité

      1.  Prestation des services

En Ontario, tous les soins à domicile (des soins infirmiers aux services d’aide ménager) au-delà de la phase d’évaluation et d’élaboration d’un programme de soins adapté aux besoins du bénéficiaire sont fournis par le secteur privé.  Les services fournis à la clientèle par les entreprises privées sont toutefois payés par les 43 CASC de la province, selon les modalités des ententes de services conclues avec les entreprises privées sélectionnées à l’issue d’un appel public d’offres de services.

      2.  Admissibilité

Les critères d’admissibilité pour les soins à domicile en Ontario sont :

   D.  Couverture des services et participation aux coûts

En Ontario, l’accès aux soins à domicile est principalement rationné par le niveau des ressources financières disponibles ainsi que par des quotas de services.  Comme au Québec, la forte demande crée des listes d’attente pour certains services dans certaines régions.

Sources :   Santé Canada, CARP’s Report Card on Home Care in Canada 2001, site Web des différents ministères provinciaux concernés et Bibliothèque du Parlement.

Tout comme au Québec, le secteur des soins à domicile en Ontario connaît une pénurie de professionnels de la santé.  De plus, les conditions de travail moins avantageuses que celles offertes en institution ne facilitent pas le recrutement dans le domaine des soins à domicile.  Cette situation contribue aussi à l’allongement des listes d’attente.

   E.  Les dépenses de soins à domicile

      1.  Dépenses globales

L’Ontario a consacré plus de 1,5 milliard de dollars aux soins à domicile au cours de l’exercice 2000-2001, soit 3,94 p. 100 de ses dépenses totales de soins de santé, un niveau légèrement supérieur à la moyenne canadienne.  L’Ontario se classe aussi dans le peloton de tête des provinces en ce qui concerne les dépenses de soins à domicile par habitant.

* Dépenses provinciales (excluant toute dépense du fédéral dans le cadre de ses divers programmes)

Source :  Santé Canada, Dépenses de santé au Canada selon l’âge et le sexe, 1980-1981 à 2000-2001 – Annexe statistique, août 2001; Bibliothèque du Parlement, Direction de la recherche parlementaire, pour certains calculs.

      2.  Dépenses selon l’âge

La population de l’Ontario est plus jeune que celle du Québec ou celle des provinces de l’Atlantique.  Cette situation se reflète sur les dépenses de soins à domicile en fonction de l’âge.  En 2000-2001, l’Ontario a consacré 73 p. 100 de ses dépenses de soins à domicile à la clientèle des 65 ans et plus, contre 74 p. 100 dans l’ensemble du Canada.  Au cours de la même période, la clientèle des 85 ans et plus absorbait 23 p. 100 des dépenses totales de soins à domicile de l’Ontario, contre 26 p. 100 pour l’ensemble du Canada.

Au cours des prochaines années, le vieillissement de la population exercera des pressions plus fortes à la hausse sur le financement et l’offre de soins à domicile en Ontario et dans les autres les provinces.  La province devra soit augmenter considérablement ses dépenses de soins à domicile, soit se retirer complètement ou en partie de ce domaine pour en laisser la responsabilité au secteur privé.  L’Ontario demeure l’une des seules provinces ou l’accès aux soins à domicile par l’entremise du système public ne requiert aucune participation financière de la clientèle selon ses ressources.  Dans l’avenir, il est donc possible que l’Ontario, malgré l’importance de ses ressources fiscales par rapport à celles des autres provinces, doive à son tour se résoudre à imposer une forme de participation aux dépenses de soins à domicile.

Il n’est pas impossible non plus que l’allongement des files d’attente dans le réseau public (dont les services sont fournis par des organismes privés) fasse en sorte que les Ontariens les mieux nantis se dirigent directement vers des firmes privées.  En 2000-2001,  la part du secteur privé dans l’ensemble des dépenses de soins à domicile était de 19,8 p. 100 en Ontario, contre 22,1 p. 100 pour l’ensemble du Canada.

Source :   Santé Canada, Dépenses de santé au Canada selon l’âge et le sexe, 1980-1981 à 2000-2001 – Annexe statistique, août 2001, et Bibliothèque du Parlement.

CONCLUSION

Au fil des ans, le Québec et l’Ontario ont mis en place des programmes publics de soins à domicile très complexes.  Les deux provinces offrent en effet une vaste gamme de services par l’entremise de leurs réseaux publics de services communautaires, bien implantés à l’échelle régionale et locale.

Malgré l’effort accru du secteur public pour répondre aux besoins croissants, le secteur privé joue aujourd’hui un rôle de premier plan dans la prestation de services à domicile financés par des programmes publics dans les deux provinces.  De fait, ce rôle constitue un des éléments les plus originaux des modèles de soins à domicile en Ontario et au Québec.

Au Québec, le rôle du secteur privé est différent, et peut-être plus important qu’en Ontario, selon les critères utilisés.  En effet, près de 40 p. 100 (sans compter la valeur des crédits d’impôt) des dépenses de soins à domicile au Québec sont privées, soit deux fois le ratio observé en Ontario.  Au Québec, le secteur privé est présent dans tous les aspects de la prestation des soins à domicile, même si la place du secteur public demeure prépondérante pour ce qui est des services professionnels.  Toutefois, le trait distinctif du modèle québécois est le recours aux dépenses fiscales, par opposition aux dépenses budgétaires, pour favoriser l’accès aux soins à domicile.  Ce recours permet de moduler l’aide publique en fonction des ressources de la clientèle et d’exercer un effet de levier sur les dépenses privées.

ANNEXE I

DÉFINITIONS ET MÉTHODOLOGIE

Les paragraphes qui suivent expliquent la façon dont les différentes notions auxquelles il est fait appel dans le présent document ont été définies.

Les médicaments, les fournitures et les équipements médicaux (chaises roulantes, appareils d’aide, équipement d’hôpital pour la dialyse, etc.) ne sont pas inclus dans ces estimations.

ANNEXE II

APERÇU DU PROGRAMME D’EXONÉRATION FINANCIÈRE
POUR LES SERVICES D’AIDE DOMESTIQUE
DU GOUVERNEMENT DU QUÉBEC (PEFSAD)

Comment fonctionne le programme?

Pour des services d’aide domestique fournis par une « Entreprise d’économie sociale reconnue » (EESR), une réduction du tarif horaire exigé par l’entreprise est consentie à la personne qui bénéficie du programme.  Cette réduction peut être obtenue de deux façons.

Le revenu et la situation familiale servent à déterminer un seuil d’exemption.  Lorsque ce seuil est dépassé par plus de 15 000 $, aucune aide variable n’est accordée.

La réduction maximale ou montant d’aide maximal qu’une personne peut obtenir pour chaque heure de service fourni est de 10 $, soit 4 $ à titre d’aide fixe et 6 $ à titre d’aide variable.

La personne ne paie que la différence entre le tarif exigé par l’EESR et le montant d’aide qui lui est accordé.

Quels sont les services d’aide domestique visés?

Certaines entreprises n’offrent pas nécessairement tous les services visés.

Qui est admissible?

Toute personne de 18 ans ou plus qui réside au Québec selon la Loi sur l’assurance maladie a droit au programme.

Cependant, les personnes qui touchent une indemnité pour des services d’aide domestique en vertu d’un régime public (p. ex. CSST, SAAQ, anciens combattants) n’ont pas droit au programme.

Qui a droit à l’aide fixe?

Toute personne qui a droit au programme peut bénéficier d’un montant d’aide fixe sans égard à son revenu familial.

Qui a droit à l’aide variable?

A droit à l’aide variable :

Cependant, si ces personnes reçoivent une indemnité pour des services d’aide domestique versée par un régime privé ou encore bénéficient d’un montant d’allocation directe (CLSC), elles n’ont pas droit à l’aide variable.

Les paramètres financiers déterminant l’aide variable

Pour établir le montant d’aide variable, il faut déterminer la partie du revenu familial qui excède le seuil d’exemption, lequel varie selon la taille de la famille.

Les différents seuils d’exemption sont :

À titre d’exemple, le seuil d’exemption pour un couple ayant deux enfants sera calculé ainsi :

12 000 $ + 2 400 $ + 2 400 $ = 16 800 $

Lorsque le revenu familial excède le seuil d’exemption, le montant maximal d’aide variable de 6 $ est alors réduit de 0,20 $ par tranche complète de 500 $ de revenu familial qui excède le seuil d’exemption.  La formule suivante permet d’établir ce montant d’aide :

6 $ - ( [Revenu familial - exemption] x 0,20 $ )
500 $

Le tableau qui suit indique le revenu familial donnant droit à une aide variable de 6 $ et celui ne donnant plus droit à l’aide variable :