BP-438F

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION

DÉFINITION DES TERMES « PUBLIC » ET « PRIVÉ »

LE RÔLE DU SECTEUR PUBLIC DANS LES SOINS DE SANTÉ

L’ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SOINS DE SANTÉ

   A. Financement public

      1. Financement à même l’impôt

      2. Financement par les caisses de sécurité sociale

   B. Financement privé

      1. Assurance privée

      2. Participation des usagers

   C. Prestation publique et prestation privée

APPROCHE COMPARATIVE ET POLITIQUE NATIONALE

TENDANCES DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS LES PAYS DE L’OCDE : APERÇU

LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE L’OCDE

LA PRESTATION DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE L’OCDE

AFFECTATION DES RESSOURCES : LE RATIONNEMENT DES SERVICES

QUE NOUS RÉSERVE L’AVENIR?

CONCLUSION

LA PARTICIPATION DES SECTEURS PUBLIC ET PRIVÉ
AUX SYSTÈMES DE SOINS DE SANTÉ :
UNE COMPARAISON ENTRE LES PAYS DE L'OCDE(1)

À la fin de la Deuxième Guerre mondiale, le Canada et plusieurs autres pays ont déployé des efforts importants afin d’ériger des systèmes de soins de santé capables de répondre aux nouveaux besoins de leurs populations respectives.  Durant cette période, les soins de santé sont devenus universellement accessibles dans de nombreux pays, et les dépenses correspondantes ont accaparé une part toujours plus grande du produit intérieur brut (PIB)(2).  Par conséquent, la gamme des services de santé offerts publiquement s’est étendue, les infrastructures hospitalières se sont améliorées et plusieurs percées technologiques ont permis une augmentation considérable du nombre de maladies pouvant désormais être traitées.  Toutefois, cette tendance s’est inversée.  Le choc pétrolier des années 1970, la récession des années 1980 et la volonté d’équilibrer les budgets publics dans les années 1990 ont imposé des changements pour faire face au dérapage des dépenses de santé.

Des réformes ont été entreprises, d’une part, pour limiter l’augmentation des dépenses de santé et, d’autre part, pour utiliser de manière plus efficace les ressources disponibles.   En règle générale, ces initiatives se sont traduites par une réduction de la couverture publique, une diminution des services de santé financés par l’État et une augmentation des frais supportés par les usagers.   Ainsi, après un ralentissement des dépenses privées dans le domaine de la santé pendant les années 1960 et 1970, ces dépenses ont commencé à gagner du terrain aux dépens du secteur public dans de nombreux pays, y compris le Canada, au cours des années 1980 et 1990.  Aujourd’hui, le secteur privé est davantage impliqué dans les soins de santé.  Les secteurs public et privé semblent être voués à cohabiter de plus en plus, tant au niveau du financement qu’à celui de la prestation des soins de santé.

Le présent document examine la participation des secteurs public et privé aux soins de santé dans les pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).   Sur la base d’exemples tirés de pays de l’OCDE, la première partie explique l’organisation des systèmes de soins de santé et le rôle des secteurs public et privé dans le financement et la prestation de ces soins.  Après quelques remarques sur la méthode d’analyse comparative, la deuxième partie du présent document donne un aperçu des dépenses de santé dans les pays de l’OCDE de 1960 à aujourd’hui.  Les sections suivantes s’intéressent au financement et à la prestation des soins de santé, ainsi qu’à l’affectation des ressources dans les pays de l’OCDE, en mettant l’accent sur la participation croissante du secteur privé.  Une section de prospective précède la conclusion.

DÉFINITION DES TERMES « PUBLIC » ET « PRIVÉ »

Les termes « public » et « privé », en dépit de leur imprécision, servent souvent à qualifier les systèmes de soins de santé.  En règle générale, « public » fait référence à l’intervention de l’État, tandis que « privé » désigne l’implication d’entreprises, d’organisations de bienfaisance ou des particuliers.  Le tableau 1 illustre cette répartition.

Tableau 1
Catégories des domaines public et privé

Source : Raisa Deber et al., « The Public-Private Mix in Health Care, » Striking a Balance:   Health Care Systems in Canada and Elsewhere, document commandé par le Forum national sur la santé, MultiMondes, 1998, p. 433.

Bien que le tableau 1 considère les secteurs public et privé comme des entités distinctes, ils sont souvent étroitement liés.  Par exemple, même lorsque les services hospitaliers sont délivrés par des organisations de bienfaisance (le secteur privé), la responsabilité correspondante est en général déléguée par le gouvernement (le secteur public).  Les pouvoirs publics réglementent le plus souvent l’intervention du secteur privé, comme c’est le cas avec les caisses maladie allemandes, ou peuvent fournir un financement complémentaire, comme avec la subvention importante par le gouvernement (public) du système de soins de santé américain, qualifié en général de privé.

LE RÔLE DU SECTEUR PUBLIC DANS LES SOINS DE SANTÉ

L’implication du secteur public dans les soins de santé date de 1883, date à laquelle un système d’assurance-santéobligatoire fut adopté en Allemagne pour certaines catégories de travailleurs, donnant naissance au premier modèle d’assurance-santé obligatoire en Occident.  Depuis lors, presque tous les pays industrialisés ont mis en place des régimes de soins de santé où l’implication du secteur public est prépondérante.  Toutefois, les économistes ne s’entendent pas sur le rôle que devrait jouer le secteur public dans le financement et la prestation des soins de santé.   Des arguments sont avancés pour justifier cette participation, notamment la justice sociale, la restriction des monopoles, la redistribution et le bien public(3). Ces arguments peuvent se recouper.

L’argument de justice sociale s’applique aux situations dans lesquelles la prestation de services de santé à une personne profite aux autres membres de la société.  Par exemple, le traitement des maladies contagieuses génère des avantages pour l’ensemble de la société.  Du point de vue social, la prestation par le secteur public de ces types de services de santé est préférable à la prestation privée car si le prix d’un service est fixé par le secteur privé, il risque de ne pas intégrer les bénéfices sociaux externes positifs de cette prestation.  Par conséquent, ce prix risque d’être alors plus élevé.  S’il dépasse ce que les patients peuvent se permettre ou acceptent de payer, ils renonceront au traitement, ce qui peut avoir des conséquences sociales néfastes.  Par exemple, une maladie infectieuse peut alors se répandre à des pans entiers de la société.

Le deuxième argument stipule que la participation gouvernementale aux soins de santé empêche les prestataires de soins d’exercer un monopole.  Dans un système de monopole, la profession médicale a la possibilité de contrôler l’accès à la formation ou d’imposer des restrictions sur les substituts médicaux.  Cette situation risque de limiter l’offre de services.

L’argument de redistribution affirme que la participation du secteur public permet la redistribution des fonds des personnes en bonne santé vers celles dont la santé est moins bonne.  Tout le monde n’est pas égal à l’égard de la maladie.  Les personnes qui ont des modes de vie malsains ou des professions dangereuses ont par exemple un risque plus élevé de tomber malades.  Dans un système d’assurance privée, ces personnes devraient payer une prime d’assurance plus élevée, alors que dans un système public, les risques sont mis en commun et chacun paie une prime uniforme, quel que soit le risque qu’il représente.  Dans un régime public, l’assurance doit être obligatoire, sinon les personnes à faibles risques refuseraient certainement d’y participer.   Dans un modèle privé, l’assurance est volontaire et les assureurs peuvent choisir leurs clients.  Dans certains cas, les personnes en mauvaise santé peuvent avoir du mal à trouver une assurance qui accepte de les couvrir.  La figure 1 illustre le financement des soins de santé, la mise en commun des risques et la couverture d’assurance dans une sélection de pays.

L’argument du bien public en faveur de la participation du secteur public établit que les soins de santé constituent un bien public dans la mesure où « ils ne peuvent pas être gérés par des mécanismes du marché parce qu’il est impossible d’en priver les personnes qui ne paient pas »(4). L’air pur et la défense militaire sont deux autres exemples de bien public.  Il est généralement admis que les gouvernements ont un rôle économique et une responsabilité légitimes dans le financement et la prestation de biens publics.

Figure 1
Financement, mise en commun des risques et couverture d’assurance

Source : Organisation mondiale de la santé, Rapport sur la santé dans le monde 1999, OMS, 1999, p. 41.

Ces dernières années, l’augmentation inquiétante des coûts et des problèmes de qualité et d’accessibilité des services de santé ont motivé des appels en faveur d’une réforme des soins de santé dans de nombreux pays.  Pour répondre à ces préoccupations, la participation du secteur public aux dépenses de santé a diminué, laissant la place au secteur privé dans de nombreux pays.  Les partisans de ce changement allèguent que la participation du secteur privé favorise l’efficacité, l’innovation, le choix du consommateur et l’adaptation aux besoins du client(5). Toutefois, Deber et al. sont d’un autre avis :

La plupart des raisons avancées en faveur de l’entrée d’assureurs ou de sources de financement privées semblent basées sur l’idéologie plutôt que sur des éléments probants.  Le principal argument s’appuie sur l’hypothèse que le marché est synonyme d’efficacité et que concurrence rime avec innovation et choix du patient.  Si ces arguments se justifient en matière de prestation, ce n’est absolument pas le cas au plan du financement(6).

D’autres critiques soulignent que l’implication du secteur privé générera des inégalités d’accès et une érosion de la qualité des soins(7).

L’ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SOINS DE SANTÉ

Dans sa plus simple expression, un système de soins de santé se compose de deux volets : le financement et la prestation.  Le financement désigne la génération de ressources destinées à payer les services de santé, tandis que la prestation désigne la fourniture de ces services.  Le financement et la prestation peuvent être assumés soit par le secteur public, soit par le secteur privé, soit par les deux.  À ce titre, plusieurs options existent.  Le tableau 2 illustre les combinaisons possibles de l’implication des secteurs public et privé dans le financement et la prestation de soins de santé, en partant d’exemples de pays de l’OCDE.  Ces options sont ensuite analysées plus en détail.

L’organisation précise d’un système de soins de santé est beaucoup plus complexe que le tableau 2 ne le laisse paraître.  La plupart des pays ont recours à un panachage d’options de financement et de prestation faisant intervenir les secteurs public et privé, bien que ce dernier joue en général un rôle plus modeste.  Comme Deber et al. le soulignent, « pratiquement tous les pays font appel à une combinaison de modèles de financement et de prestation, associant différents niveaux de participation des secteurs public et privé dans les différentes catégories du système de soins de santé ou pour différents groupes de la population »(8). En outre, les systèmes de soins de santé sont dynamiques.  L’évolution des besoins, les réorientations politiques et les percées médicales peuvent toutes nécessiter une réforme des soins de santé.  Il est donc difficile de classer les systèmes de soins de santé dans des compartiments statiques.

Tableau 2
Participation des secteurs privé et public dans les soins de santé

   A. Financement public

Dans les systèmes financés publiquement, l’État joue un rôle majeur dans le financement des services de santé.  Il existe deux formes de financement public : (1) le financement à même l’impôt, et (2) le financement par les caisses de sécurité sociale.

      1. Financement à même l’impôt

Dans un modèle basé sur l’impôt, l’accès aux soins de santé est en théorie indépendant de la solvabilité de l’individu.  Dans ce modèle, les soins de santé sont financés principalement grâce à l’impôt.  Chaque individu bénéficie du même niveau de couverture publique, quels que soient ses facteurs de risque et son niveau d’imposition.  Les impôts sont collectés par l’État qui fournit ensuite les services, comme en Suède, ou rémunère des prestataires, comme au Canada.   Dans ces systèmes, les usagers n’assument pas les coûts des services de santé pris en charge par l’État.  Toutefois, même dans les systèmes basés sur l’impôt, les formes de financement varient.  Par exemple, la Nouvelle-Zélande puise dans les recettes fiscales générales pour financer son système, tandis qu’en Australie, la National Health Insurance est financée par un panachage de recettes fiscales générales, d’un prélèvement sur le revenu imposable, de recettes des États et de frais payés par les patients.  Au Royaume-Uni, le National Health Service est financé à partir des recettes fiscales générales et des cotisations sociales.  D’autres pays tels le Danemark, la Finlande et l’Irlande utilisent l’impôt comme principale source de financement des soins de santé.

      2. Financement par les caisses de sécurité sociale

Les systèmes de financement par les caisses de sécurité sociale s’appuient sur les primes recouvrées par les caisses d’assurance-maladie.  L’appartenance à une caisse maladie est obligatoire et la prime est basée en général sur un pourcentage du salaire.  Les caisses d’assurance-maladie sont gérées par les partenaires sociaux (p. ex., employés, employeurs, groupes professionnels et régions) et sont soumises à une réglementation et à une supervision strictes de la part des pouvoirs publics.  En raison du partenariat entre le gouvernement et d’autres acteurs, le modèle de financement des soins de santé par les caisses de sécurité sociale est parfois appelé financement « para-public ».  L’Autriche, la Belgique, le Japon, la France, l’Allemagne, les Pays-Bas et le Luxembourg sont des adeptes de cette formule.

   B. Financement privé

Il existe deux grandes catégories de financement privé : (1) l’assurance privée et (2) la participation des patients aux frais.  Cette dernière catégorie englobe plusieurs formes de paiement privé.  Par exemple, dans les schémas d’assurance privée, la coassurance et la franchise sont des types de frais supportés par les usagers(9). Dans les systèmes d’assurance publique, ils peuvent inclure la surfacturation ou le ticket modérateur(10). Enfin, des frais sont générés lorsque des services sont partiellement pris en charge, ou ne le sont pas, par un régime d’assurance public ou privé.  Dans ces cas, les patients supportent l’intégralité des coûts du service de santé.

Bien que tous les pays de l’OCDE aient recours, à plus ou moins grande échelle, au financement privé, les recettes ainsi générées ne constituent qu’une petite partie de la totalité des dépenses de santé, sauf aux États-Unis où le financement privé est important.   Certains observateurs ont néanmoins remarqué qu’avec l’impératif de rentabilité, ces méthodes de financement se généralisent(11).

Certains économistes spécialistes du secteur de la santé affirment que si les usagers sont contraints de payer directement une partie de leurs frais de santé, ils se soucieront plus de prévention afin d’éviter de recourir aux services de santé.  Par conséquent, le financement privé est supposé réduire l’incidence de la sous-prévention ou de la surconsommation.  Par exemple, les soins dentaires ne sont pas pris en charge par le système public canadien de soins de santé.  Cela peut inciter les personnes à adopter une meilleure hygiène dentaire.   La limitation du nombre d’examens de la vue remboursés par le régime public, comme au Canada, restreint la disponibilité de ce service et réduit les coûts, même si cela s’effectue peut-être au prix de la santé des patients.

Toutefois, certains observateurs contestent cette application de la théorie économique aux soins de santé, faisant remarquer que « la gratuité des services ne se traduit pas automatiquement par une surconsommation abusive »(12). En premier lieu, ils estiment improbable que les usagers « négligent leur santé uniquement parce qu’ils bénéficient de soins gratuits »(13). En second lieu, ils suggèrent que les pauvres soient excessivement pénalisés par cette formule.  Selon eux, il existe une corrélation entre la pauvreté et la mauvaise santé; les pauvres font plus souvent appel aux services de santé et sont moins en mesure de payer les services de leurs propres deniers.  C’est pourquoi certains pays exonèrent les titulaires de bas revenus du partage des coûts.  C’est le cas aux États-Unis, où Medicare et Medicaid fournissent une couverture aux personnes âgées et aux personnes démunies.  Malgré la prise en charge publique de ces catégories de la population, on estime que « près de 60 p. 100 des personnes qui vivent en dessous du seuil officiel de la pauvreté n’ont pas droit » à cette couverture aux États-Unis(14).

      1. Assurance privée

Lorsque les services de santé sont financés par l’assurance privée, les usagers versent une prime et sont généralement tenus de payer une franchise ou une coassurance.  L’assureur couvre le reste des coûts.  La souscription à une assurance privée est facultative et les primes sont généralement calculées en fonction du niveau de risque de l’assuré. 

Les États-Unis sont le seul pays de l’OCDE qui compte essentiellement sur l’assurance privée pour financer ses soins de santé, mais dans de nombreux pays de l’OCDE, l’assurance privée complète le système public ou vient le concurrencer.  Ainsi, au Royaume-Uni, les usagers peuvent souscrire une assurance privée pour des services couverts par le régime de santé public, à condition que ces services soient fournis par le secteur privé.  Aux Pays-Bas et en Allemagne, l’assurance privée est une alternative à l’assurance publique.  Les titulaires d’une assurance privée sont exemptés des cotisations sociales qui financent les régimes publics.  Ces régimes couvrent la majorité de la population de ces deux pays.  En revanche, au Canada, la législation provinciale interdit aux assurances privées de couvrir des services pris en charge par le système public de soins de santé, mais elles couvrent les services qui ne sont pas remboursés par le système public, comme les médicaments, les soins dentaires et les lunettes.

      2. Participation des usagers

La participation des usagers implique le paiement, par le patient, de frais au titre de la prestation des services de santé.  Comme indiqué ci-dessus, cette participation peut être obligatoire à la fois dans les systèmes d’assurance santé publics et privés.

Au Canada, la législation interdit l’imposition de frais pour les usagers ou de surfacturation pour les services couverts par le régime public.  Pour les services qui ne le sont pas, la participation des usagers est possible, à condition de rester l’exception.  La participation des usagers est pratique courante dans les pays de l’OCDE.  En Suède comme en France, où la couverture publique est plus importante qu’au Canada, des frais sont engagés pour les consultations médicales, les médicaments et les soins dentaires.  En Allemagne, les patients doivent acquitter des frais d’environ 15 $CAN en cas d’hospitalisation.   Au Japon, une quote-part est facturée pour toutes les dépenses médicales, les consultations, les soins hospitaliers, le traitement des pathologies, les médicaments et les radios, bien qu’il existe différentes subventions publiques et que les frais soient proportionnels au revenu.  La surfacturation est peu répandue dans les pays de l’OCDE.  L’Australie et la Finlande l’autorisent, mais assortie de protections pour les familles aux revenus modestes.

La participation des usagers aux frais est la plus élevée lorsqu’aucune assurance ne couvre les coûts des services de santé.  Dans ces cas, les patients acquittent l’intégralité des coûts correspondants.  Par exemple, bien que les Canadiens bénéficient de la gratuité des services de santé publics, certaines prestations – soins dentaires, lunettes et médicaments d’ordonnance – ne sont pas couvertes.  On estime qu’environ 12 p. 100 des Canadiens n’ont pas souscrit d’assurance-médicaments et doivent donc régler la totalité des coûts des médicaments délivrés sur ordonnance.  En 1999, aux États-Unis, 44 millions de personnes, soit 16 p. 100 de la population, étaient dépourvues d’une couverture des soins de santé(15).

   C. Prestation publique et prestation privée

La prestation publique des soins de santé est assurée par des médecins du service public dans des infrastructures publiques.  Ces systèmes sont en général financés par le budget public.   Le Danemark et la Norvège sont des exemples de pays qui fournissent la majorité de leurs services de santé par ce biais, bien que dans tous les pays de l’OCDE, une partie des services soit couverte et fournie par le secteur public.

Dans les systèmes de prestations privées, les services sont délivrés par des médecins privés, libéraux ou ayant un statut non lucratif, dans des infrastructures privées.  Au Canada, la plupart des soins de santé sont fournis dans un cadre non lucratif, comme au Royaume-Uni et aux Pays-Bas.  Ces systèmes peuvent être financés par le secteur public ou privé.  En revanche, les États-Unis misent presque exclusivement sur la prestation privée à but lucratif.

APPROCHE COMPARATIVE ET POLITIQUE NATIONALE

L’analyse comparative des politiques sociales ou « apprentissage transfrontières », s’est largement répandue au cours des dernières années. Dans le cadre des systèmes de soins de santé, Marmor et Okma affirment que l’essor de l’analyse comparative est lié à trois facteurs :

• le financement des soins de santé constitue un poste de coût considérable dans la plupart des États-providence développés, et les contraintes budgétaires des années 1980 et 1990 ont exigé une plus grande vigilance;

• le maintien des programmes existants a pris le pas sur l’expansion budgétaire à tout crin;

• le consensus de l’après-guerre sur l’État-providence cède du terrain(16).

Ces évolutions ont nécessité de nouvelles approches de la prestation, du financement et de la politique des soins de santé.  En l’absence d’un « laboratoire » où l’on pourrait tester les nouvelles idées de politique sociale, les pratiques et les politiques d’autres pays ont parfois servi de modèles pour définir la politique nationale.  Néanmoins, comme Marmor et Okma le soulignent, « copier les modèles étrangers n’est pas toujours judicieux »(17). C’est pourquoi les analyses comparatives doivent être interprétées et utilisées avec précaution.  La spécificité des conditions locales, des acteurs et des institutions du pays exige des responsables politiques qu’ils élaborent des solutions adaptées au contexte de chaque pays.

Les données numériques comparatives exigent encore plus de circonspection.  Lors du recueil de données sur les soins de santé, les pays peuvent recourir à différentes méthodes pour rendre compte, consigner et calculer ces chiffres.  Non seulement des différences peuvent se manifester entre les pays concernant les éléments inclus ou exclus de leurs rapports, mais en outre la définition des variables peut-elle aussi diverger.  Pour ces raisons, les données numériques comparatives doivent servir d’orientations pour évaluer les tendances, plutôt que d’indicateurs précis des similitudes et des différences.

TENDANCES DES DÉPENSES DE SANTÉ DANS LES PAYS DE L’OCDE : APERÇU

Pour donner une idée du rapport entre les dépenses de soins de santé et la croissance économique globale, ces dépenses sont souvent exprimées en pourcentage du PIB.  En règle générale, elles augmentent parallèlement à l’accroissement du PIB.  Toutefois, la prudence est de mise.  Si par exemple l’on examine les dépenses de santé en pourcentage du PIB pendant une récession, cela donne l’illusion de la croissance.  En effet, pendant une récession économique, ces dépenses restent relativement stables, tandis que le PIB diminue, ce qui donne l’impression que les dépenses de santé ont progressé.  Toutefois, la relation entre dépenses de santé et PIB est l’instrument de comparaison le plus souvent utilisé.  Il serait inopportun et délicat de définir un niveau « correct » de financement des soins de santé, mais l’Organisation mondiale de la santé suggère que « consacrer plus de 9 p. 100 du PIB au budget de la santé peut révéler une inefficacité macro-économique, mais les pays qui y consacrent moins de 2 p. 100 négligent certainement les investissements dans ce domaine »(18).

Le tableau 3 illustre le niveau de dépenses de soins de santé en pourcentage du PIB dans les pays de l’OCDE.   Lorsque l’on examine les dépenses totales en matière de santé, deux tendances se dégagent.  D’une part, dans les années 1960 et 1970, ces dépenses sont montées en flèche dans la plupart des pays de l’OCDE.  D’autre part, pendant les années 1980 et 1990, elles ont ralenti, voire diminué, dans la plupart des pays.  Ainsi, entre 1960 et 1980, les dépenses consacrées aux soins de santé en pourcentage du PIB ont progressé de 2,9 points de pourcentage; entre 1980 et 1998, elles n’ont augmenté que de 1,4 point de pourcentage, soit un taux de croissance réduit de moitié par rapport aux deux décennies précédentes.

Au Canada, le taux de croissance des dépenses de santé fut le plus soutenu pendant les années 1960 et 1980, et il s’est ralenti au cours des années 1970 et 1990.  À la fin des années 1990, les dépenses de santé en pourcentage du PIB sont restées pratiquement constantes.  Cette évolution se retrouve dans la plupart des autres pays de l’OCDE.  Même aux États-Unis où les dépenses de santé par rapport au PIB augmentent depuis les années 1960, entre 1995 et 1999, elles ont diminué par rapport au PIB.  À l’évidence, le contrôle des coûts est devenu un axe majeur des politiques de santé dans la plupart des pays de l’OCDE.

Tableau 3
Total des dépenses en matière de santé, en pourcentage du PIB

(–) = données insuffisantes

Source : OCDE, OECD Health Data 2000:  A Comparative Analysis of 29 Countries, CD-ROM.

LE FINANCEMENT DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE L’OCDE

Il n’en a pas toujours été ainsi.  Dans les décennies qui suivirent la Deuxième Guerre mondiale, les dépenses consacrées aux soins de santé dans tous les pays de l’OCDE ont fortement augmenté, tout comme l’implication des pouvoirs publics dans ce secteur.  Comme le montre le tableau 4, dans les pays de l’OCDE pour lesquels on dispose de données suffisantes, les dépenses publiques en matière de soins de santé (en pourcentage du PIB) ont progressé de 2,8 points de pourcentage entre 1960 et 1980, tandis que les dépenses du secteur privé n’ont augmenté que de 0,2 point de pourcentage durant la même période.  Au Canada, la comparaison est encore plus frappante : alors que les dépenses publiques ont progressé de 3,1 points de pourcentage entre 1960 et 1980, celles privées ont reculé de 1,3 point de pourcentage.  Ce n’est que dans les années 1980 qu’elles ont recommencé à croître.  L’explosion des dépenses de santé au Canada et ailleurs pendant les années 1960 était largement la résultante de la croissance du secteur public.

Tableau 4
Dépenses consacrées aux soins de santé des secteurs public et privé,
en pourcentage du PIB

(–) = données insuffisantes

Source : OCDE, OECD Health Data 2000.

Le ralentissement de la croissance économique et la dégradation des finances publiques ont entraîné la diminution des dépenses publiques de santé dans les années 1970 et 1980 dans de nombreux pays.  Ce ralentissement du rythme de croissance du financement public s’est accompagné de la progression de celui du secteur privé, tendance qui s’est poursuivie dans les années 1990.   Entre 1960 et 1980, les dépenses du secteur privé consacrées aux soins de santé en pourcentage du PIB ont augmenté de 0,2 point de pourcentage, et de 0,5 point de pourcentage entre 1980 et 1998.  Au Canada, ces dépenses ont diminué pendant les années 1960 et 1970, mais sont reparties à la hausse au cours des années 1980 et 1990, comme le montre le tableau 5.

Tableau 5
Dépenses en matière de soins de santé en pourcentage du PIB,
variation exprimée en points de pourcentage

(–) = données insuffisantes.  La Hongrie, le Mexique, la Pologne et la Turquie ont été exclus à cause de données insuffisantes.

Source : OECD Health Data 2000.

Le financement par le secteur privé des soins de santé s’est considérablement accru dans la plupart des pays de l’OCDE au cours des deux dernières décennies.  Toutefois, le financement des soins de santé dans la plupart des pays de l’OCDE reste essentiellement l’affaire des pouvoirs publics.   C’est ce qu’illustre la figure 2, qui montre la part du financement des soins de santé qui provient des recettes fiscales, des caisses de sécurité sociale, des assurances privées et des usagers.   Le financement public, par le biais de l’impôt et des caisses de sécurité sociale, reste la principale source de financement dans sept des huit pays examinés, mais le secteur privé est mis à contribution dans tous ces pays.  La part du financement total des soins de santé représentée par le secteur privé est la plus élevée aux États-Unis et la plus faible au Royaume-Uni et au Japon.

Figure 2
Part du financement des soins de santé assurée par différentes méthodes
dans une sélection de pays, 1998

Source : Gerard F. Anderson et Peter Hussey, Health and Population Aging:  A Multinational Comparison, le Fonds du Commonwealth, octobre 1999.

La recrudescence du financement par le secteur privé s’accompagne du recours aux stratégies de contrôle des coûts dans les pays de l’OCDE.  Les mesures adoptées incluent le contrôle des dépenses, le plafonnement budgétaire des dépenses consacrées aux nouveaux établissements hospitaliers et aux équipements onéreux, les restrictions des effectifs médicaux et du volume des prestations.  Aucun des pays n’a adopté des politiques identiques, mais toutes les réformes ont un dénominateur commun : elles transfèrent une partie du financement et de la prestation du secteur public au secteur privé(19).

Ainsi, dans son analyse des pays de l’OCDE datant de 1996, M^me Susan MacPhee a constaté qu’au cours des deux dernières décennies, « la plupart des pays ont revu les modalités de dépense du budget de santé, plutôt que les modalités de collecte des ressources »(20). Elle remarque que la plupart des grands pays ont renoncé à engager des réformes radicales du financement, ou ne s’engagent sur cette voie qu’à contrecœur, par crainte des problèmes d’accès et des répercussions politiques.  Pour conserver les niveaux actuels de services et en l’absence d’une réforme ambitieuse du financement des soins de santé ou d’augmentation du financement public, le transfert des coûts est devenu une stratégie répandue parmi les pays de l’OCDE.  Le transfert des coûts peut s’effectuer entre les secteurs public et privé, ou entre différents échelons du gouvernement.  En règle générale, les initiatives allant dans ce sens engagées par les pays de l’OCDE portaient sur le volet prestation des soins de santé, plutôt que sur celui du financement.  Néanmoins, certains pays ont appliqué des stratégies de transfert des coûts au financement, en augmentant la participation aux frais des usagers, en renforçant le rôle des assurances privées et en réduisant la couverture publique des services de santé. 

La participation des usagers aux frais – ticket modérateur, dépassement d’honoraires, franchises, coassurance et réduction de la couverture publique – est un exemple de transfert et de partage des coûts.  Grâce au partage des coûts, les patients supportent une partie de la charge financière générée par leur recours aux services de santé.  Les initiatives de partage des coûts sont pratique courante dans presque tous les pays de l’OCDE, mais varient en fonction du service, de l’usager et du pays.  Le tableau 6 illustre les formules de partage des coûts dans certains pays de l’OCDE.

Tableau 6
Partage des coûts dans une sélection de pays de l’OCDE,
description des frais facturés aux patients

Source : Xenia Scheil-Adlung, « Steering the healthcare ship:   Effects of market incentives to control costs in selected OECD countries, » Revue de la sécurité sociale internationale 51.1 (1998), p. 112-113.

Bien que la participation des patients aux frais vise en général à réduire les dépenses publiques en matière de soins de santé, il ne semble pas, d’après les éléments dont on dispose, que cette stratégie soit très efficace.  L’hypothèse sous-jacente est que la participation incite à moins recourir aux services de santé, mais comme nous l’avons indiqué précédemment, rien ne prouve qu’il en soit ainsi.  En outre, certains observateurs prétendent que les systèmes aux ressources multiples, comme ceux où une participation des patients est exigée, sont moins efficaces que les systèmes à ressources uniques, comme ceux financés exclusivement par les pouvoirs publics(21). Si le recours aux services de santé reste relativement stable et si les coûts sont facturés directement aux patients, le coût global des soins de santé risque d’augmenter, et non de diminuer.  En revanche, si les patients renoncent à se faire soigner par peur des coûts, il se peut qu’au bout du compte les soins à leur donner soient plus coûteux que si le traitement avait été entrepris plus tôt.

En outre, facturer directement aux patients le prix des services peut générer des coûts administratifs.  Par exemple, en Nouvelle-Zélande, les frais modérateurs ont été imposés à un niveau tellement élevé que les gens refusaient tout simplement de payer leurs factures de soins de santé; le gouvernement a donc dû reculer en raison des importants coûts de perception(22). En Italie, pour éviter les frais modérateurs, les patients cherchent à se faire hospitaliser puisque à l’hôpital les médicaments et les diagnostics sont gratuits(23).

Une deuxième manière pour les pays de transférer les coûts du secteur public au secteur privé consiste à réduire la couverture publique des soins de santé.  Les services qui ne sont plus couverts par le régime public doivent être payés soit par le biais d’une assurance privée, soit par la propre participation du patient.  Dans certains cas, cela entraîne la renonciation pure et simple au traitement. 

Comme la présente section l’a démontré, le financement des soins de santé reste essentiellement pris en charge par le secteur public, mais le rôle des financements privés n’a pas cessé de s’accroître au cours des 20 dernières années.  Selon certains experts, les dépenses du secteur privé consacrées aux soins de santé dans les pays de l’OCDE pourraient encore augmenter dans les années à venir, à cause de la diminution continue des dépenses du secteur public, ainsi que de l’évolution démographique.  Dans la plupart des pays de l’OCDE, le nombre de personnes de 65 ans et plus s’accroît, tout comme le revenu moyen de cette tranche d’âge.  Selon l’OCDE, les dépenses de santé par habitant pour les personnes de 70 ans et plus sont environ deux fois plus élevées que la moyenne; les dépenses des personnes de 80 ans et plus sont près de quatre fois plus élevées que la moyenne(24). En outre, la propension marginale à recourir aux soins de santé augmente avec le revenu(25). Avec l’augmentation du nombre de personnes de plus de 65 ans et l’élévation de leur niveau de vie, la demande de soins de santé s’accroît.  Cette demande peut être satisfaite en renforçant la participation du secteur privé dans le financement et la prestation de ces soins.  D’autres experts pensent que l’amélioration de l’efficacité et de la rentabilité des soins de santé publics est le meilleur moyen de faire face à la pression liée au vieillissement de la population.

LA PRESTATION DES SOINS DE SANTÉ DANS LES PAYS DE L’OCDE

Comme indiqué précédemment, des réformes d’envergure ont été engagées dans les formes de prestation des services de santé.  M^me MacPhee suggère que ces réformes ont en général entraîné une plus forte participation du secteur privé, et la prestation de services de santé par le secteur privé est l’une des stratégies les plus répandues(26). La tendance à l’augmentation des prestations privées s’appuie sur deux hypothèses.  Premièrement, dans les systèmes de santé où le financement et la prestation sont assurés par le secteur public, le choix et la satisfaction du consommateur seraient faibles.  Deuxièmement, la théorie actuelle sur l’économie de la santé prétend que les marchés concurrentiels génèrent des systèmes de soins de santé rentables.  Par conséquent, la plupart des pays ont tenté de promouvoir l’efficacité micro-économique dans leurs systèmes de soins de santé(27).

Bien que les pays scandinaves aient conservé des systèmes de soins de santé avec financement et prestation par le secteur public (souvent appelés « systèmes intégrés »), de nombreux pays s’acheminent vers des systèmes de contrats publics ou de remboursement qui associent un financement public et une prestation privée.  Ce type de système prévaut au Canada, en Allemagne, au Japon, au Royaume-Uni et dans la plupart des pays de l’ex-Union soviétique, pour ne citer qu’eux(28).

En outre, certains pays se détournent de l’approche institutionnalisée des soins de santé.  Comme les dépenses hospitalières constituent une fraction importante des dépenses globales de santé, de nombreux pays cherchent à réduire les taux d’hospitalisation et la durée des séjours.  En général, cette politique a des incidences sur les modalités de prestation des soins, en privilégiant les soins ambulatoires et externes, et en transférant la responsabilité des soins de longue durée des hôpitaux aux patients et à leurs familles(29).

AFFECTATION DES RESSOURCES : LE RATIONNEMENT DES SERVICES

Outre les réformes du financement et de la prestation destinées à améliorer l’efficacité, certains pays ont repensé l’affectation des ressources, une stratégie souvent appelée rationnement.  Les Pays-Bas, la Nouvelle-Zélande, la Norvège, la Suède et les États-Unis sont quelques-uns des pays de l’OCDE qui ont introduit des mécanismes de rationnement dans leurs systèmes de soins de santé(30). Le rationnement peut prendre plusieurs formes.  Dans certains cas, le gouvernement octroie un budget à chaque hôpital, assorti de sanctions en cas de dépassements et de mesures visant à empêcher la substitution de recettes.  Dans d’autres cas, des efforts ont été faits pour limiter le nombre de nouveaux hôpitaux et la diffusion d’équipements médicaux onéreux.  Enfin, des contrôles directs peuvent être exercés sur les effectifs, sur le volume des prestations ou sur les taux de rémunération(31).

Ces mesures contraignent les intervenants en santé à travailler dans un contexte de ressources limitées.  L’un des buts visés est d’améliorer l’allocation des ressources et d’offrir des services de santé plus efficacement.  Dans certains pays, cette limitation de l’offre a eu tendance à produire des transferts de demandes et de dépenses vers des domaines moins soumis aux restrictions.  Par exemple, au Canada et en France, où les médecins sont rémunérés à l’acte, la part des soins ambulatoires a augmenté à cause notamment des contraintes imposées en matière de dépenses hospitalières.  Dans d’autres pays, lorsque la réglementation le permettait, les contraintes budgétaires ont dévié la demande de soins vers le secteur privé.  Dans bien des cas, cela a attisé la croissance du marché de l’assurance privée(32). Ainsi, au Canada, des assureurs privés offrent des assurances-santé aux Canadiens afin de leur permettre de recevoir des soins non urgents à l’extérieur du pays(33). Enfin, le rationnement des soins de santé a occasionné une augmentation des délais d'attente dans de nombreux pays(34).

Bien que le rationnement puisse freiner les dépenses publiques en matière de soins de santé, cette pratique se solde par des coûts privés indirects.   Ces coûts incluent l’inconfort dont souffre une personne dans l’attente d’un traitement, les pertes économiques engendrées par l’allongement de l’incapacité d’une personne qui doit attendre pour se faire soigner et l’augmentation des frais de déplacement pour les malades dans le cas d’une diminution des points de service(35). Le rationnement occasionne des coûts privés difficiles à estimer, et il est donc malaisé de déterminer le coût global des soins de santé.  Le risque est de sous-estimer les dépenses réelles en matière de santé auxquels les pays font face, ce qui biaise les comparaisons internationales.

En outre, certains observateurs suggèrent que le rationnement est à la fois subjectif et économiquement moins efficace que d’autres formes d’allocation.  Comme il n’existe aucun moyen de déterminer le niveau des dépenses de santé qui est optimal pour un pays(36), l’allocation des ressources – dans un contexte de rationnement - se fait de manière arbitraire.  Par exemple, les médecins de première ligne déterminent les personnes devant être traitées et, en l’absence de critères de sélection clairs, ils peuvent être tentés de rejeter les patients qui ont le moins de chance de souffrir des conséquences d'une absence de traitement(37). De même, lors de l’achat de nouveaux équipements, les administrateurs hospitaliers peuvent être contraints de choisir une machine de dialyse à la place d’un appareil d’imagerie par résonance magnétique (IRM).  Si ce choix est fait, les patients qui ont besoin d’un IRM devront aller dans un autre établissement ou subir des délais d’attente.  Si l’IRM est choisi, ce sont les malades sous dialyse qui seront pénalisés.  Le choix est très subjectif et le rationnement est donc problématique.

QUE NOUS RÉSERVE L’AVENIR?

Même s’il est probable que le contrôle des coûts des soins de santé et le maintien d’un accès équitable aux services restent des objectifs politiques importants dans la plupart des pays de l’OCDE, la qualité des soins et la prévention des maladies devraient être prioritaires à l’avenir.  Dans une enquête sur les pays de l’OCDE en 1996, il est apparu que « bien que la limitation des coûts reste d’actualité pour la plupart des pays, la place accordée à la satisfaction des usagers, à l’égalité eu égard à la santé et à la promotion d’un mode de vie sain démontre que ces thèmes sont aujourd’hui tout aussi importants pour les pays membres »(38). En règle générale, les pouvoirs publics ont compris que la contraction des coûts peut avoir des incidences négatives sur la qualité des soins de santé(39). En outre, les responsables publics commencent à prendre la mesure des bénéfices à long terme qui résultent du maintien de services de santé de qualité, de la promotion de modes de vie sains et de la prévention des maladies.

Par exemple, de nombreux pays de l’OCDE ont élaboré ou sont en train d’élaborer des critères de performance et des programmes d’assurance qualité afin de garantir la qualité des systèmes de soins de santé.  L’Australie, le Canada, la France, le Mexique, la Belgique, le Danemark, l’Autriche, la Suède, le Royaume-Uni et les États-Unis ont tous mis en place de tels programmes.   Certains pays conditionnent désormais le remboursement des coûts à la qualité du service.  Cela peut passer par des incitations financières à améliorer la qualité, comme en France, ou par la prise en compte de la variable qualité lors de l’octroi de contrats de services, comme en Italie(40). De nombreux États ont mis en œuvre des stratégies de sensibilisation à un mode de vie sain, comme en France et au Canada, qui ont lancé des initiatives d’éducation pour lutter contre l’abus d’alcool et d’autres drogues chez les adolescents(41). D’autres pays prennent des mesures visant à prévenir les maladies, comme la Hongrie et la Pologne, où les préoccupations quant aux effets à long terme sur la santé de la pollution et de la mauvaise qualité de l’eau ont encouragé les pouvoirs publics à améliorer la situation de l’environnement.  Enfin, d’autres pays comme le Canada et les États-Unis ont amélioré leurs programmes de dépistage précoce du cancer du sein(42).

À l’avenir, les principaux objectifs de la politique en matière de soins de santé devraient être les suivants : limiter les coûts, garantir l’accès et veiller à la qualité.  Pour relever ces défis, la participation du secteur privé devra non seulement se poursuivre, mais, comme il a été mentionné, elle pourrait même se renforcer.

CONCLUSION

Après une socialisation des systèmes de santé dans les pays de l’OCDE au cours des années 1960 et 1970, les années 1980 et 1990 furent marquées par leur privatisation.  Le renforcement de la présence du secteur privé dans les soins de santé passe par des stratégies de limitation des coûts, des réformes des modes de prestation et de nouvelles méthodes d’allocation.  En règle générale, le financement privé a augmenté, tandis que l’accès à certains services s’est réduit.

L’accumulation de la dette publique, la volonté d’efficacité et le vieillissement de la population ont contribué à ce que l’on mise davantage sur les ressources privées pour le financement et la prestation des soins de santé.  À l’avenir, la priorité sera donnée à la promotion de modes de vie sains, à la prévention des maladies et au maintien de la qualité des systèmes de santé dans les pays de l’OCDE.  Répondre à ces objectifs tout en contenant les coûts, alors que la demande ne fait que s’accroître, nécessitera une implication encore plus forte du secteur privé.  Par conséquent, il est probable que l’État continue de se retirer de ce champ d’activité dans la plupart des pays de l’OCDE, une tendance qui s’inscrit dans la lignée de sa stratégie de désengagement d’autres secteurs.

(25) OCDE, La réforme des systèmes de santé : Étude de dix-sept pays de l’OCDE, OCDE, 1994.

(26) MacPhee, p. 700.

(27) Ibid.

(28) Ibid.

(29) Voir Karen Davis, « Common Concerns:  International Issues in Health Care System Reform, » le Fonds du Commonwealth, 1998, en ligne à http://www.cmwf.org/annreprt/1998/kdmes98.asp; et OMS, Rapport sur la santé dans le monde 1998, p. 39.

(30) OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000, p. 59.

(31) OCDE, Nouvelles orientations dans la politique de santé, p. 42.

(32) Ibid., p. 44.

(33) Cynthia Ramsay et Michael Walker, Waiting Your Turn:  Hospital Waiting Lists in Canada, 6^e éd., Fraser Forum, 1996, p. 12.

(34) Ibid., p. 44.

(35) Henke, « Cost Containment in Health Care:  Justification and Consequence, » Health Economics Worldwide, 1992, p. 247.

(36) Voir William Baumol, « Health Care, Education, and the Cost Disease:  A Looming Crisis for Public Choice », Public Choice, vol. 77, 1993, p. 17-28; et Henry Aaron, « Réflexion sur le financement des soins de santé : quelques propositions », La réforme des systèmes de santé : la volonté de changement, OCDE, 1996, p. 47-57.

(37) Ramsay et Walker, p. 9.

(38) OCDE, Social and Health Policies in OECD Countries: A Survey of Current Programmes and Recent Developments, OCDE, 1998, p. 85.

(39) Ross et al., p. 26.

(40) Ibid., p. 94.

(41) Ibid., p. 88.

(42) Ibid., p. 87-88.