BP-325F

TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION

APERÇU DÉMOGRAPHIQUE

OFFRE ET ACCÈS

   A.  Répartition des médecins

   B.  Répartition des autres professionnels de la santé

   C.  Répartition des installations

   D.  Insuffisance des services liés à la santé

   E.  Insuffisance des services pour des groupes ayant des besoins particuliers
      1.  Femmes
      2.  Enfants
      3.  Jeunes
      4.  Personnes handicapées
      5.  Immigrants
      6.  Personnes âgées

BESOINS EN MATIÈRE DE SANTÉ PROPRES À CERTAINES RÉGIONS RURALES

   A.  Agriculteurs

   B.  Personnes d'origine autochtone

   C.  Pêcheurs des Maritimes

CONCLUSION

Au Canada, l'organisation et la prestation des services hospitaliers et médicaux relèvent des provinces et territoires, chacun administrant ses propres régimes d'assurance-santé et d'assurance-hospitalisation. Pour sa part, le gouvernement fédéral joue un rôle important en accordant aux provinces une participation conditionnelle au titre des coûts des soins médicaux. Pour avoir droit à cette contribution, dans le cadre du Financement des programmes établis, les provinces doivent avoir des régimes d'assurance-maladie universels, complets, accessibles, transférables et administrés par le secteur public.

Au cours des quelques dernières décennies, la notion de «santé» a évolué au Canada. Avant le milieu des années 70, le terme désignait surtout l'absence de maladie; il a depuis quelque temps acquis une signification plus large et plus englobante. Selon la constitution de l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et non simplement l'absence de maladie ou d'infirmité. Elle est la mesure dans laquelle une personne ou un groupe peut, d'une part, réaliser ses aspirations et satisfaire les besoins humains et, d'autre part, s'adapter ou faire face à l'environnement(1). Au Canada, les rapports Lalonde et Epp de 1974 et 1986 ont élargi la notion de santé en y englobant celle de promotion de la santé. La promotion de la santé, un processus permettant à chacun d'acquérir un plus grand contrôle sur sa santé et de l'améliorer(2), tient compte de l'environnement total de la population. De ce point de vue, la santé ne s'évalue plus simplement par rapport à la maladie et à la mort. Elle devient plutôt

un état que les individus et les collectivités cherchent à atteindre, à conserver ou à récupérer et non pas quelque chose qui vous arrive simplement parce qu'on vous a soigné lorsque vous étiez malade ou blessé et que vous êtes guéri. La santé est une force fondamentale et dynamique de notre vie quotidienne; elle est influencée par notre situation, nos croyances, notre culture et notre milieu social, économique et physique(3).

L'état de santé est donc déterminé par divers facteurs, par exemple l'âge, le sexe, la race, le mode de vie, l'hérédité, le revenu, le logement et le type de travail. Au Canada, il est possible de montrer que le lieu géographique (ville ou campagne) est un important facteur qui influe sur la qualité des services de santé. En principe, tous les résidents canadiens ont un accès égal aux services, aux termes de la Loi canadienne sur la santé, mais il est devenu évident que certaines régions, surtout rurales et septentrionales, manquent de services médicaux, ainsi que de services sociaux(4).

L'expression «vie rurale» évoque généralement l'air pur, une alimentation naturelle, et des personnes robustes et en santé, souvent présentées comme l'antithèse des citadins tendus et malingres. En fait, les études permettent de croire que, en moyenne, les ruraux ont une espérance de vie plus courte et mènent généralement une vie moins saine que les habitants des grands centres urbains(5).  En outre, les données statistiques révèlent que les ruraux de plus de 15 ans sont plus exposés à souffrir de handicaps à long terme que les citadins(6). Cela ne s'explique que partiellement par le fait qu'il y a plus de personnes âgées dans les zones rurales. Divers aspects de la vie rurale ont une influence sur l'état de santé.

Dans le présent document, nous abordons deux importantes questions. La première est l'offre de services de santé de qualité et l'accès à ces services dans les zones rurales, une attention spéciale étant accordée aux besoins des femmes, des enfants, des jeunes, des immigrants et des personnes handicapées et âgées. La deuxième est celle des problèmes de santé propres à certains groupes dans des régions rurales précises : agriculteurs des Prairies, Indiens et Métis des réserves, et pêcheurs des localités à industrie unique dans les Maritimes.

La société canadienne, autrefois rurale, s'est graduellement urbanisée, au point que, de nos jours, près de 70 p. 100 de la population habite dans les villes. Si près de 32 p. 100 de l'ensemble de la population canadienne vit dans les régions rurales(7), il existe de fortes variations régionales dans le partage entre le rural et l'urbain, comme le tableau 1 permet de le constater. Dans les Territoires du Nord-Ouest et la région de l'Atlantiqe, par exemple, au moins 45 p. 100 de la population se trouve en zone rurale(8); en Saskatchewan, la proportion est de près de 50 p. 100.

Ce n'est pas un défi nouveau que celui de fournir partout, dans un pays aussi vaste et aussi peu peuplé que le Canada, des services de santé de qualité tout près des citoyens. Les histoires parlant de médecins de campagne qui parcourent des milles à pied dans une tempête de neige pour sauver la vie d'un patient font partie du folklore. Ces difficultés subsistent malgré les progrès considérables de la science et l'implantation d'un système d'assurance-maladie au cours des 50 dernières années(9). Un certain nombre de facteurs font obstacle à l'offre de services de qualité aux ruraux et à l'accès à ces services.

TABLEAU 1

Source: Statistique Canada, Recensement de 1991, Régions urbaines - Chiffres de population et des logements, n° de cat. 93-305F, ministère de l'Industrie, des Sciences et de la Technologie, 1992.

L'inégalité de la répartition des médecins entre les régions rurales et les villes est au centre des discussions depuis un certain nombre d'années(10). Récemment, l'Association médicale canadienne (AMC) a mis sur pied un groupe consultatif qui a étudié les lacunes dans la prestation des services médicaux dans les localités rurales et de taille moyenne au Canada et proposé des stratégies pour les combler(11).  Le groupe a constaté qu'environ 10 p. 100 de tous les médecins au Canada, en 1986, exerçaient leur profession dans les régions rurales (ayant une population de moins de 10 000 personnes), où habite un peu moins de 25 p. 100 de la population canadienne. Une ventilation des données permettant de distinguer les médecins de médecine familiale générale et les spécialistes a montré clairement que ces derniers étaient encore plus sous-représentés dans les régions rurales(12).

Les régions rurales ont du mal à recruter des médecins et à les garder(13). La décision d'aller exercer la médecine en milieu rural comporte des dimensions personnelle et professionnelle. Les médecins qui s'intéressent le plus au travail dans les campagnes viennent souvent de ce milieu et sont déterminés à y travailler. La décision de renoncer à la médecine en milieu rural est habituellement influencée par des facteurs non monétaires comme la pénurie de soutien professionnel, la longueur des heures de travail, la rareté des occasions de perfectionnement, l'insuffisance des débouchés pour les associés et l'inquiétude quant aux possibilités d'études pour les enfants. Le degré de satisfaction à l'égard du travail en zone rurale croît au fur et à mesure qu'on se rapproche des grandes villes(14). La plupart des provinces ont prévu des mesures incitatives pour encourager les médecins à s'installer dans les zones rurales et à y rester, et l'AMC discute en ce moment de nouvelles stratégies(15).

Une autre manière de pallier la pénurie des médecins dans les régions rurales est de donner à la santé en milieu rural une importance renouvelée dans le programme des facultés de médecine partout au Canada. L'AMC soutient que la formation des médecins pour l'exercice de la profession en milieu rural mérite une attention spéciale si l'on veut que les expériences d'apprentissage soient adéquates et adaptées pour répondre aux besoins propres au Canada rural(16).

Les médecins spécialistes sont clairement sous-représentés dans les zones rurales, car, d'après le groupe consultatif de l'AMC, seulement 5 p. 100 de tous les spécialistes canadiens exercent leur profession dans ce milieu(17). En Ontario, seulement 2,5 p. 100 des spécialistes travaillent dans des localités rurales(18). On prévoit une aggravation de la situation au cours des 20 prochaines années. En effet, les deux tiers des médecins qui prendront leur retraite seront des spécialistes et un tiers des médecins de famille ou des omnipraticiens(19). Cette pénurie de spécialistes aura certainement un retentissement sur les milieux ruraux.

Certaines spécialisations se retrouvent plus couramment que d'autres dans les régions rurales; ainsi, le groupe consultatif de l'AMC a signalé que les chirurgiens généralistes sont les plus nombreux et les pédiatres les plus rares.

Si la répartition des médecins semble être l'aspect des services de santé en milieu rural le plus souvent abordé dans les documents, la disponibilité des autres professionnels de la santé et l'accès à leurs services font également l'objet de préoccupations. La commission de la Saskatchewan chargée d'étudier les orientations à venir dans les services de santé, par exemple, a constaté une grave pénurie d'infirmières en psychiatrie, de physiothérapeutes et d'ergothérapeutes, ainsi que d'orthophonistes dans les zones rurales de la province(20).

Il y a eu une tendance, notamment aux États-Unis, à engager des infirmières de premier recours pour aider à surmonter le problème de services de santé peu accessibles et fragmentés dans les régions isolées, rurales et insuffisamment desservies, mais cette solution n'a pas permis de répondre à tous les besoins des régions rurales(21).

La répartition des services hospitaliers est, à l'image de celle du personnel médical, inégale. Un grand problème, pour les ruraux, est la distance à parcourir pour atteindre des installations de services médicaux. Les déplacements ajoutent à l'inconfort des malades, certes, mais ils demandent aussi du temps et de l'argent. Dans beaucoup de petites localités rurales, il n'y a pas d'hôpitaux et, même si les localités plus importantes ont des établissements dotés des installations de base, il faut transporter les patients dans de plus grands centres urbains pour les traitements spécialisés. Ainsi, en Ontario, les grandes localités rurales ont des hôpitaux qui offrent les services essentiels : service d'urgence de 24 heures, obstétrique, anesthésie et chirurgie générale. De plus petits hôpitaux peuvent donner des services de chirurgie et d'obstétrique, mais cela dépend des anesthésistes, qu'il est souvent difficile d'attirer dans les zones rurales(22).

À la différence des grands centres urbains, les zones rurales ont un choix limité d'hôpitaux, ce qui pose problème lorsqu'un établissement décide de ne pas assurer certains services. Il y a des provinces, par exemple, où les hôpitaux sont exploités par des ordres religieux qui ne donnent pas les services d'avortement. Les femmes qui ont besoin de tels services doivent aller ailleurs.

Un aspect important de la promotion de la santé au Canada est la création d'un environnement sain(23). L'environnement, c'est «les immeubles où nous vivons, l'air que nous respirons, le travail que nous faisons, ainsi que les systèmes d'enseignement, de transport et de services de santé»(24). Pour s'attaquer à l'ensemble du problème des disparités en matière de santé, dans le contexte d'un environnement sain, il faut aller au-delà des soins médicaux proprement dit pour aborder les problèmes de pauvreté, de chômage, de salubrité de l'environnement, de santé et sécurité au travail, de services de garderie et de qualité du logement.

La prestation de services sociaux, d'enseignement et de formation professionnelle a une influence sur la qualité de vie et, en fin de compte, sur la santé. Les localités rurales sont souvent dépourvues de services de conseillers, de thérapeutes, de travailleurs sociaux et de travailleurs en garderie. Le problème est encore aggravé par le manque d'information et de soutien dans un certain nombre de domaines, par exemple, l'éducation sexuelle des enfants et des jeunes, les méfaits des drogues, de l'alcool et du tabac, accouchement, l'allaitement maternel et les soins aux bébés, l'alimentation saine, l'art d'être parent et la prévention de la violence au foyer.

Bien des gens ont besoin de services spéciaux en plus des soins de base. Il arrive souvent que ces besoins, qui peuvent être aigus (urgences) ou à long terme (maladies chroniques), ne soient pas faciles à satisfaire en milieu rural. Nous allons maintenant nous pencher sur six catégories de personnes ayant des besoins propres et spécialisés en matière de santé : les femmes, les enfants, les adolescents, les immigrants, les personnes handicapées et les personnes âgées.

      1. Femmes

Au Canada, les femmes vivent en moyenne plus longtemps que les hommes, mais elles éprouvent davantage de problèmes de santé et ont plus fréquemment recours aux services de santé(25).  Lorsqu'elles font appel à ces services, c'est souvent pour des problèmes liés à la reproduction comme les menstruations, les grossesses non souhaitées, l'infertilité, les maladies transmises sexuellement, la planification des naissances, l'accouchement, les nouvelles technologies de reproduction et la ménopause. Cependant, il arrive souvent que les services de gynécologie et d'obstétrique ne soient pas faciles à obtenir en milieu rural. L'augmentation des cas de cancer, notamment de cancer du sein ou des ovaires, soulève le problème des installations de traitement du cancer dans les régions rurales(26).  Les femmes des régions rurales peuvent ainsi être forcées de se rendre (au prix de grandes dépenses et d'un inconfort considérable) dans les grands centres dotés des installations nécessaires.

Au Canada, la violence contre les femmes est un grave problème tant en milieu rural que dans les villes(27). Cependant, les femmes des campagnes font face, de surcroît, aux problèmes de l'isolement, de l'absence d'intimité et, parfois, d'une mobilité limitée. L'une d'elles explique : «Vous n'avez pas idée de l'importance des numéros 1-800 dans ces régions. [...] Presque tous les services d'aide doivent être rejoints par interurbain, de sorte que l'appel figure sur la facture de téléphone du mari à la fin du mois.» De plus, les lignes téléphoniques partagées présentent un risque d'intrusion dans la vie privée des femmes : «Il est passablement intimidant de demander de l'aide. Il n'est pas rare qu'un autre abonné écoute mes appels ou se joigne à la conversation»(28).

Les femmes d'agriculteurs qui quittent un foyer où elles sont maltraitées le font souvent au prix de lourds sacrifices sur le plan économique. À l'inverse de beaucoup de citadines, leur travail est le plus souvent directement lié à celui de leur conjoint, et leur expérience de travail est dans le milieu agricole(29). Autrement dit, lorsqu'elles fuient le foyer à cause des mauvais traitements, elles quittent aussi leur travail, ce qui rend le départ encore plus pénible. Une femme a dit à une audience du groupe de travail sur la violence contre les femmes que son mari devenait particulièrement violent au moment de la récolte. Comme elle avait un intérêt économique à mener la récolte à terme, elle endurait les mauvais traitements(30).

La pénurie de refuges pour les femmes, au Canada, est particulièrement marquée en milieu rural, et les femmes peuvent avoir à parcourir de longues distances pour en trouver un(31). Le Sous-comité sur la condition féminine de la Chambre des communes a appris en 1991 que, en Saskatchewan, certaines femmes devaient parcourir 500 milles pour atteindre un refuge de 16 lits(32).

Il est possible que des femmes ne puissent fuir les mauvais traitements parce qu'elles n'ont pas d'argent et n'ont pas accès à un véhicule; un grand nombre de petites localités ne sont desservies ni par l'autocar, ni par le train, et le téléphone le plus proche peut se trouver à des milles.

La plupart des enfants canadiens sont en santé et n'ont pas besoin des services de spécialistes. Par contre, lorsqu'un enfant est gravement malade, la famille rurale, surtout dans les localités isolées, a un sérieux problème sur les bras. Les services nécessaires peuvent être difficiles à obtenir, l'enfant malade étant obligé de parcourir de longues distances et de passer de longues périodes loin de chez lui et de sa famille, pour subir des traitements. À cause de la distance, il peut être impossible aux parents (ou aux frères et soeurs) de rester avec l'enfant ou de lui rendre visite régulièrement. Parfois, un parent peut séjourner avec l'enfant tandis que l'autre reste à la maison avec les autres enfants. Dans un cas comme dans l'autre, les tensions sont grandes pour la famille et l'enfant malade, qui peut se sentir mis de côté, seul, avoir peur et s'ennuyer. Rien de tout cela n'est très propice à la convalescence.

La promotion de la santé et l'éducation sont souvent sous-développées dans bien des localités rurales(33). Les enfants des campagnes, comme tous les autres, pourraient tirer profit d'une information précoce sur la promotion de la santé, dans des domaines comme l'alimentation, la sexualité, la forme physique, les relations humaines, les dangers des drogues, de l'alcool et du tabac et la violence.

Les enfants des campagnes qui sont maltraités se heurtent aux mêmes difficultés que les femmes: isolement géographique, manque d'information, mobilité réduite, insuffisance des services de soutien.

      3. Jeunes

L'adolescence est la période de transition entre l'enfance et la vie adulte. Ces années sont marquées par des changements physiologiques importants, comme une croissance rapide et la maturation sexuelle, le développement affectif et la formation de la personnalité. Pour beaucoup de jeunes, cet âge de la vie est difficile. Les adolescents peuvent s'inquiéter parce qu'ils se font une piètre image de leur corps, ce qui risque d'entraîner des troubles de l'alimentation comme l'anorexie mentale et la boulimie, et éprouver des problèmes d'identité sexuelle, de sexualité, de travail scolaire et de relations familiales et interpersonnelles. Un phénomène particulièrement effrayant a été l'augmentation considérable du nombre de suicides chez les jeunes, surtout les jeunes hommes de 15 à 19 ans, au cours des 20 dernières années(34).

En ayant des relations sexuelles non protégées, les adolescentes risquent des grossesses non souhaitées et les jeunes des deux sexes s'exposent aux maladies transmises sexuellement (MTS), dont le VIH/SIDA et la chlamydia. Même si les effets terribles du SIDA sont bien établis, les études montrent que les adolescents ne modifient pas leur comportement pour se protéger contre cette maladie(35). La chlamydia est la maladie transmise sexuellement la plus courante chez les jeunes; les taux d'infection ont augmenté rapidement ces dernières années, surtout dans le groupe des 15-19 ans. Comme la chlamydia ne se trahit habituellement par aucun symptôme, elle est particulièrement dangereuse; comme les autres MTS, elle peut dégénérer en une salpingo-oophorite qui menace la fertilité.

Un certain nombre d'adolescents consomment de l'alcool et des drogues; les études montrent que, depuis quelques années, plus de femmes que d'hommes fument dans le groupe des 15-19 ans(36). Les effets négatifs de la consommation de drogues, d'alcool et de tabac sur la santé sont bien connus, mais cette information ne semble pas avoir beaucoup infléchi le comportement des adolescents.

Il est possible de contrer certains des problèmes des adolescents par l'éducation et des services de soutien adéquats: conseils à ceux qui consomment des drogues ou de l'alcool, information sur le contrôle des naissances, cliniques pour MTS, et accès à des travailleurs sociaux, à des conseillers familiaux et à des infirmières. Dans les régions rurales, ces services sont rares, voire absents.

      4. Personnes handicapées

Par rapport aux populations urbaines, les régions rurales ont un nombre disproportionné de personnes handicapées à long terme(37). Il y a deux types de problèmes que ces personnes risquent d'éprouver davantage en milieu rural que dans les villes : manque d'installations spéciales et difficulté d'accès aux services courants.

Les personnes handicapées ont souvent besoin de services spécialisés, par exemple chirurgie, physiothérapie, dialyse, chimiothérapie et conseils. Comme ces services ne sont pas nécessairement offerts dans les petites localités rurales, la personne handicapée doit se déplacer pour les obtenir. S'il s'agit d'un enfant, d'une personne âgée, d'une personne gravement handicapée ou gravement malade, le problème des déplacements devient encore plus complexe, parce que l'aide d'une autre personne peut être nécessaire.

En milieu rural, les personnes handicapées butent sur un autre problème, celui de l'accès aux services normalement offerts à toutes les autres personnes. On commence à peine à y voir des rampes, des ascenseurs, des rebords de trottoir inclinés, des portes à ouverture automatique, des barres d'appui dans les salles de toilette et des toilettes suffisamment grandes pour les fauteuils roulants. En outre, les moyens de transport spéciaux ne sont habituellement pas disponibles dans les régions rurales, si bien que les personnes handicapées dépendent encore plus de la famille et des amis pour se rendre chez le médecin, à des rencontres sociales et au travail.

Les lacunes dans les services de santé et l'information qu'on observe en milieu rural sont encore plus graves pour les immigrants récemment arrivés, surtout les femmes, étant donné qu'elles ont davantage recours aux services de santé. Parmi les problèmes, notons: «le manque d'information sur les services offerts, le manque de sensibilité du personnel de la santé quant aux habitudes culturelles et les problèmes résultant du fait que les services ont été conçus pour le gros de la population»(38). Dans certaines cultures, par exemple, les femmes ont l'habitude d'accoucher à la maison avec l'aide de sages-femmes; or, il n'y a pour ainsi dire pas de sages-femmes dans le Canada rural.

Les immigrantes ne peuvent pas nécessairement bien expliquer leurs problèmes, ce qui peut être la cause d'erreurs de diagnostic et de traitement. Il n'y a pas de centres de formation linguistique dans les localités rurales, et les femmes y ont généralement moins facilement accès que les hommes(39).

Au Canada, les personnes âgées (65 ans et plus) sont sur-représentées dans les régions rurales. En 1991, près du tiers d'entre elles habitaient dans les campagnes et les petites localités(40). Elles sont également les plus grands consommateurs de services de santé.

Un certain nombre de problèmes de santé sont particulièrement fréquents chez les Canadiens âgés, notamment la dépression, la démence (y compris la maladie d'Alzheimer), l'ostéoporose, la malnutrition et la perte de diverses fonctions (la vue, l'ouïe, la mobilité, la continence). Tous ces problèmes peuvent exiger des services médicaux spécialisés et des services de soutien. Parcourir de longues distances pour recevoir les services nécessaires peut être particulièrement difficile pour ceux qui éprouvent des problèmes de mobilité.

La majorité des Canadiens âgés gardent leur autonomie, et les études montrent les unes après les autres que l'autonomie est le facteur crucial dans leur choix de logement(41).  La capacité de conserver son autonomie dépend d'un certain nombre de facteurs, notamment la santé, la situation financière et la disponibilité de services de soutien, ce qui englobe les services professionnels comme les services médicaux et de soins personnels. Au fil des ans, un certain nombre de services de soutien ont été mis en place pour aider les personnes âgées, mais bon nombre d'entre eux -- repas, transports spéciaux, soins à domicile, aides familiales, programmes sociaux et de loisirs, conseils et information -- ne sont offerts que dans les villes d'une certaine importance.

Si la plupart des ruraux, notamment ceux qui habitent dans des localités isolées, ont du mal à obtenir des services et de l'information, ceux de certaines régions et les travailleurs qui exercent certains métiers font face à des problèmes supplémentaires ou uniques en matière de santé. Nous allons nous arrêter maintenant à certaines des préoccupations propres à trois segments de la population rurale.

Selon le recensement de 1986, environ 3,8 p. 100 de la population active canadienne travaillait en agriculture(42). Il y a de nombreux types d'exploitation agricole (élevage du bétail, fruiticulture, culture maraîchère, production laitière, céréaliculture, exploitation mixte) qui présentent chacune des risques particuliers en matière de santé et de sécurité; toutefois, certains problèmes de santé sont communs à la plupart des agriculteurs, des familles d'agriculteurs et des ouvriers agricoles(43).

L'agriculture est un métier dangereux. La santé des agriculteurs, de leurs ouvriers et des membres de leur famille(44). est régulièrement exposée à des dangers à cause de l'utilisation de produits chimiques (pesticides, insecticides, engrais) et de machines dangereuses, mais également à cause des maladies infectieuses, du bruit et du stress.

Selon des preuves de plus en plus nombreuses, dans les documents scientifiques, l'exposition à des produits chimiques utilisés en agriculture peut augmenter les risques de certains cancers (par exemple de l'estomac, des testicules et du cerveau)(45). Les produits chimiques ont aussi été mis en cause dans des maladies neurologiques, des affections cutanées et des problèmes de l'appareil reproducteur chez les hommes et les femmes (par ex., perturbation de la production de sperme, irrégularité des menstruations, avortements spontanés, mortinaissances, décès néo-nataux, mortalité infantile et anomalies congénitales)(46). Les personnes qui vivent dans des fermes souffrent souvent de maladies pulmonaires (par ex., «poumon de fermier» à cause de l'exposition au foin moisi, pneumopathie des ensileurs à cause de l'exposition aux oxydes d'azote dans les silos non ventilés et asthme), de maladies infectieuses (par ex., leptospirose, salmonelle, brucellose, tularémie, fièvre Q, ornithose, toxoplasmose) transmises par plusieurs espèces animales, de perte d'acuité auditive à cause de machines bruyantes et de maladies musculo-squelettiques attribuables à des mouvements répétitifs et à des conditions ergonomiques défavorables(47).

Les accidents de travail sont aussi courants en agriculture. Le tracteur est le grand responsable des accidents, mais il y aussi d'autres machines en cause comme les vis à grain, les presses, les moissonneuses-batteuses et les arbres de commande(48). On estime que de 150 à 200 personnes meurent des suites d'accidents dans les fermes chaque année au Canada(49) et le nombre d'accidents d'enfants augmente à un rythme alarmant(50).

Le travail agricole, surtout lorsqu'il s'agit de la culture des céréales, des fruits et des légumes, est largement asservi aux conditions météorologiques. Lorsque les récoltes sont prêtes et que le temps est favorable, les agriculteurs travaillent de longues heures. Pendant cette période de pointe, la plupart des membres de la famille doivent mettre la main à la pâte. S'il y a de jeunes enfants à la maison, les services de garde sont un besoin urgent. Les enfants sont parfois laissés à eux-mêmes ou doivent accompagner les parents sur les tracteurs, moissonneuses-batteuses ou à bord des camions(51). La situation est très dangereuse, et elle a été la cause de décès et de blessures; cela est même devenu un problème qui a suscité un mouvement de la base chez les agricultrices de la Saskatchewan et de l'Alberta, qui réclament des services de garde dans les campagnes(52).

Le stress n'est pas un phénomène propre à l'agriculture, mais il y est devenu un problème grave à cause des pressions économiques croissantes attribuables à la faiblesse des cours, à des taux d'intérêt élevés et à la sécheresse. Ces difficultés économiques des agriculteurs des Prairies ont fait naître une incertitude terrible dans la vie des familles agricoles(53) et tous les membres de la famille ressentent ce stress, y compris les enfants.

Le gouvernement fédéral a compétence à l'égard des populations indienne et inuit au Canada. En ce qui concerne les services de santé et les services sociaux, il doit s'occuper des populations qui habitent dans les réserves; il est toutefois de plus en plus question que ce pouvoir soit cédé aux conseils de bande(54).  Pour ce qui est des Indiens inscrits et les Inuit qui ne vivent pas dans les réserves, le gouvernement fédéral leur donne accès aux régimes provinciaux d'assurance-maladie et assume les cotisations à l'assurance-maladie des provinces et les frais modérateurs.

Le gouvernement fédéral, par l'entremise du ministère de la Santé nationale et du Bien-être social offre les «services de santé non assurés» aux Indiens et aux Inuit qui vivent à l'intérieur et en dehors des réserves, notamment le transport des patients, les médicaments, les verres correcteurs, les appareils et fournitures orthopédiques ainsi que les soins dentaires(55).

Environ 3 p. 100 de la population canadienne est d'origine autochtone (Indiens, Métis, Inuit)(56). Cette population a toujours été concentrée dans les régions rurales (dans les réserves et les petites localités), mais elle se déplace de plus en plus vers les villes, en quête d'emplois. Selon le recensement de 1986, un peu moins des trois quarts de la population canadienne d'origine autochtone vivent maintenant à l'extérieur des réserves(57). Leur niveau d'éducation et de participation au marché du travail se rapproche davantage de celui de l'ensemble de la population que de celui des autochtones habitant dans les réserves, mais leur taux de chômage est plus élevé, leur niveau d'instruction plus bas, leurs revenus plus faibles et leur santé moins bonne, si on les compare à ceux du reste de la société canadienne(58).

Les problèmes de santé, parmi les Canadiens d'origine autochtone, sont particulièrement marqués dans la population indienne des réserves(59). Tout comme le chômage, l'analphabétisme et la médiocrité du logement, les problèmes d'offre et d'accès, dans les services et l'information en matière de santé, sont liés à la pauvreté. Les populations des réserves ont des taux de mortalité et de morbidité plus élevés que ceux de l'ensemble de la population canadienne; leur espérance de vie est, selon les estimations, de dix ans inférieure à la moyenne nationale(60). Les habitants des réserves affichent des taux supérieurs pour ce qui est des problèmes suivants : diabète, affections de l'appareil respiratoire, maladies infectieuses, anémie, cholécystopathie, pneumopathie, troubles de l'audition et de la vision, problèmes dentaires et de santé mentale, dépendance à l'égard de l'alcool et des drogues, et violence(61). Dans une étude menée par l'Ontario Native Women's Association, 84 p. 100 des répondants (45 p. 100 vivant dans les réserves et 62 p. 100 dans des localités de moins de 2 000 personnes) ont déclaré qu'il y avait des problèmes de violence familiale dans leur milieu(62). Les femmes maltraitées des réserves sont aux prises avec les mêmes problèmes d'isolement et de transport que les autres femmes rurales victimes de mauvais traitements(63).

Dans les réserves, les taux de mortalité infantile et postnatale sont respectivement de 60 p. 100 et de 100 p. 100 plus élevés que dans l'ensemble du Canada(64). En outre, le suicide est plus fréquent dans les populations autochtones des réserves, tout comme le sont les décès attribuables à la violence et les handicaps. Les jeunes sont plus exposés au risque de contracter des maladies transmises sexuellement (surtout la chlamydia et la blennorragie) et d'être infectés par le VIH(65). Il existe également un problème de grossesses chez les adolescentes qui va s'aggravant.

Les causes de l'état de santé médiocre des autochtones des réserves sont complexes et sont le résultat de «siècles d'oppression, de la domination d'une société par une autre»(66). La piètre qualité du logement, le taux élevé d'analphabétisme, un chômage considérable et la pauvreté ne sont pas étrangers non plus au problème(67). Il y a également une pénurie de documents d'information et d'éducateurs en matière de santé, de nutritionnistes, de thérapeutes et de travailleurs de la santé mentale capables de communiquer avec les habitants des réserves. Au Canada, l'essentiel de l'information dans le domaine de la santé est diffusée par des messages télévisés d'intérêt public ou par l'imprimé; ni une forme d'information ni l'autre ne sont nécessairement adaptées aux localités éloignées ou qui affichent un taux d'analphabétisme élevé(68).

Depuis de nombreuses années, le rôle de la médecine autochtone traditionnelle dans les services de santé est une question qui préoccupe les autochtones(69). En ce moment, le gouvernement de la Saskatchewan tente d'insérer cette médecine traditionnelle dans un régime de services de santé modifié. La commission de la Saskatchewan sur l'orientation des soins de santé indique que:

Dans la culture de la population indienne, le guérisseur assure un service spécial qui rejoint le sens de la vie et les relations entre la personne et les réalités qui le dépassent. Il s'agit d'un service très personnel qui ne souffre pas de paramètres contraignants, car il peut varier selon les personnes et les circonstances. Il faut néanmoins en reconnaître l'importance, et il faut le concevoir comme un complément des approches scientifiques et cliniques suivies par les services de santé proprement dits de notre société(70).

Ces dernières années, des efforts ont été déployés pour encourager les Canadiens d'origine autochtone à étudier dans les facultés de médecine. En 1990, toutefois, on estimait à seulement 17 le nombre de médecins autochtones au Canada, la plupart d'entre eux exerçant leur profession en Ontario, au Manitoba et en Alberta(71).

   C. Pêcheurs des Maritimes

Deux importantes facettes de la vie des pêcheurs et des membres de leur famille ont indubitablement des conséquences importantes sur leur état de santé. Tout d'abord, il est clair que la pêche au Canada (sur les côtes est et ouest et dans les eaux intérieures) comporte de nombreux risques graves pour la santé(72). Chaque année, des pêcheurs perdent la vie en mer ou se noient, mais, «sauf dans le cas de la noyade de plusieurs pêcheurs ou de la perte d'un bateau, elles [les blessures et les noyades] suscitent bien peu de commentaires»(73). En outre, la pêche est une industrie très développée qui utilise des machines complexes (par exemple, des treuils) qui peuvent être la cause de graves accidents(74). Des pêcheurs se blessent chaque année à bord des bateaux, et le débat se poursuit sur la manière d'atténuer cette difficulté au moyen de l'éducation et de la réglementation en matière de santé et de sécurité(75).

Le deuxième facteur est la pauvreté. Comme la pêche ne donne que des emplois saisonniers, la faiblesse des revenus fait partie intégrante de la vie du pêcheur. Les pêcheurs des Maritimes et les membres de leur famille doivent régulièrement compter sur l'assurance-chômage pour compléter leurs revenus(76). Malgré l'apport des prestations de chômage, «il y a peut-être jusqu'au tiers des pêcheurs à temps plein et de leurs familles qui vivent en deça du seuil de la pauvreté établi pour les régions rurales»(77). La relation directe entre la pauvreté et la santé est bien établie; régulièrement, la pauvreté s'accompagne de malnutrition et de maladie(78).   Dans les régions en proie à la pauvreté, il est absolument nécessaire d'améliorer les installations médicales et les services de soutien social.

Il est clair qu'il existe dans les régions rurales et les localités isolées au Canada des obstacles à la prestation de bons services de santé. L'offre de services médicaux et l'accès à ces services sont souvent perçus comme des problèmes sérieux, mais, même si ces difficultés ont leur importance, de nombreux autres facteurs complexes ont une influence sur l'état de santé des ruraux. Dans de nombreux cas, les obstacles tiennent à des problèmes systémiques plus vastes dans la société; les ruraux font face à des risques particuliers sur les plans de la santé et de la sécurité. En outre, le climat socio-économique général (emploi, revenu, environnement) a des conséquences importantes pour la santé des ruraux. Pour résoudre ces problèmes, il faudra obligatoirement mettre en oeuvre tout une gamme de stratégies sociales aussi complètes que complexes.

(71) «Canada's Native MDs: Small in Number, Big on Helping Their Community» (1990).