Direction de la recherche parlementaire

PRB 99-1F

LA SANTÉ ET LES SANS-ABRI

Rédaction :
Nancy Miller Chenier
Division des affaires politiques et sociales
Janvier 1999

Introduction

Cause ou conséquence de la maladie mentale, l’itinérance est maintenant une préoccupation première de la population canadienne en matière de santé(1).

Le lien entre la santé et l’itinérance est double : la maladie prédispose les particuliers et les familles à l’itinérance, et cette dernière donne lieu à des problèmes de santé particuliers. Dans ce module, nous traitons des problèmes de santé des sans-abri, des entraves à leur bonne santé et de quelques solutions possibles. Nous mettons principalement l’accent sur les mesures d’ordre municipal et provincial, mais nous abordons aussi le rôle du gouvernement fédéral.

Depuis qu’il a cessé, il y a une trentaine d’années, de voir la santé comme étant uniquement l’absence de maladie ou d’infirmité, le Canada s’est acquis une réputation internationale pour son travail conceptuel dans le domaine de la santé. Depuis le rapport de 1974 intitulé Nouvelle perspective de la santé des Canadiens, le gouvernement fédéral ne conçoit plus la santé uniquement en termes biologiques ou médicaux, mais juge qu’elle s’exprime également en fonction du contexte social, économique, politique et culturel(2). La « santé de la population », l’un des principaux éléments du cadre conceptuel en application actuellement, met l’accent sur les déterminants fondamentaux de la santé, c’est-à-dire les facteurs qui font que les gens sont et restent en santé : le revenu et le statut social, les réseaux de soutien social, l’éducation, l’emploi et les conditions de travail, l’environnement physique, le patrimoine biologique et génétique, les pratiques d’hygiène personnelle et les habiletés d’adaptation, le développement d’enfants en santé et les services de santé. On voit tout de suite que bon nombre de ces déterminants font défaut chez la majorité des itinérants et que la pauvreté, le chômage, la maladie mentale et le déracinement constituent les principales causes et les principaux résultats de leur situation.

Les études sur les sans-abri montrent qu’ils présentent généralement les mêmes maladies que l’ensemble de la population, mais que les conditions dans lesquelles ils vivent ont une incidence défavorable sur leur santé générale à court et à long terme. Leur taux de mortalité est plus élevé : selon une étude menée à Toronto sur des itinérants décédés entre 1979 et 1990, 71 p. 100 de ceux-ci avaient moins de 70 ans, comparativement à 38 p. 100 pour les personnes logées(3). Si certains sans-logis meurent à cause du froid, la plupart succombent à des blessures, à des surdoses et à des maladies éthyliques du foie. Les conditions climatiques conjuguées au stress psychologique et à l’exposition à des maladies transmissibles créent un milieu qui favorise tout un éventail de problèmes de santé, y compris les engelures, la tuberculose, les affections de la peau, les maladies cardio-respiratoires, les déficiences nutritionnelles et le manque de sommeil. De longues périodes d’itinérance causent des problèmes de santé chroniques, notamment des affections musculosquelettiques et dentaires.

C’est manifestement l’absence de logement adéquat, sûr, accessible et abordable qui constitue le principal obstacle à la santé des sans-abri puisque ceux-ci se trouvent privés du même coup d’un emploi, du soutien de la collectivité, des soins de santé personnels et de l’accès aux services de santé.

L’itinérance rend difficile, voire impossible, l’accès aux services de soins de santé. Les sans-abri ne peuvent pas se faire traiter s’ils n’ont pas de carte d’assurance-maladie (et il faut, pour obtenir une carte, fournir une adresse) et ils ne peuvent pas payer les soins non couverts par les régimes provinciaux d’assurance-maladie ni les médicaments puisqu’ils n’ont pas d’assurance à cet effet. Ils risquent, par leur apparence, d’effrayer les fournisseurs de soins qui, en retour, ne les traiteront pas toujours adéquatement; comme ils sont sans adresse ni téléphone, ils ne peuvent pas prendre rendez-vous et ils peuvent difficilement obtenir des soins coordonnés puisque leurs dossiers médicaux sont généralement éparpillés un peu partout. Les problèmes continuent même après un traitement ou une hospitalisation puisque les itinérants n’ont pas d’endroit où récupérer et ne peuvent compter sur quelqu’un pour prendre soin d’eux.

Par conséquent, ce sont principalement les services d’urgence au coeur des grands centres urbains et les institutions créées pour répondre aux besoins de logement et de services sociaux des sans-abri qui dispensent des soins de santé à cette catégorie de personnes. Les problèmes de santé aigus de ce groupe et la nécessité d’accroître les services préventifs ont donné lieu à des études innovatrices et à d’éventuelles solutions.

Plusieurs provinces sont en train d’étudier des suggestions visant à pallier à l’absence d’une carte d’assurance-maladie (dont sont dépourvus quelque 30 à 50 p. 100 des personnes qui vivent dans des maisons de refuge en Ontario)(4). Parmi ces suggestions, notons les suivantes : appliquer des règles moins strictes aux sans-abri qui demandent une carte, par exemple en autorisant les photocopies au lieu d’exiger les originaux des documents d’identification et facturer aux centres d’hébergement et de dépannage les services des professionnels de la santé comme les infirmières praticiennes et les médecins, qui ont besoin d’un numéro de carte valide pour se faire payer par le gouvernement provincial. Il serait également possible de renoncer dans ces cas au système de rémunération à l’acte, dans le cadre duquel les malades doivent présenter leur carte d’assurance-maladie aux fournisseurs de soins, et de permettre que ces services soient dispensés par un personnel salarié travaillant dans des centres de santé communautaires désignés.

Selon une étude menée à Toronto en 1998, les hommes dans les refuges d’urgence sont plus susceptibles de faire remplir leurs ordonnances si le refuge leur offre automatiquement une assurance-médicaments(5). L’étude a porté sur des échantillons aléatoires de 80 hommes dans un refuge relevant d’un organisme gouvernemental où les médicaments sont automatiquement couverts par le régime d’assurance-médicaments provincial et sur 76 résidents d’un refuge privé sans but lucratif qui n’offre pas d’assurance-médicaments. Sur 100 hommes ayant reçu des ordonnances, 6 p. 100 seulement de ceux qui étaient couverts ne les ont pas fait remplir, comparativement à 20 p. 100 de ceux qui n’avaient aucune protection. Le coût élevé des médicaments ou l’absence d’une assurance-médicaments provinciale ont été les principales raisons invoquées par ceux qui n’ont pas fait remplir leurs ordonnances.

Conscient que les professionnels de la santé doivent se montrer plus accueillants et donner un meilleur soutien, l’hôpital Wellesley de Toronto a trouvé une façon de fournir des soins plus humains et de diminuer les visites à répétition à l’urgence. Une étude sur échantillon aléatoire et contrôlé a révélé que les sans-abri qui ont la possibilité de parler de leur état de santé à un bénévole reviennent moins souvent que ceux qui reçoivent les soins habituels dispensés par le personnel du service d’urgence(6).

De plus en plus, les interventions affirmatives pour améliorer la santé des itinérants comprennent les patrouilles de rues, les fourgonnettes de santé mobiles et les programmes d’extension qui prévoient un guichet unique et intégré offrant des services sociaux et de santé.

De multiples variables comme l’âge, le sexe, l’ethnie, la situation socio-économique et l’emplacement géographique influent sur la santé des sans-abri, comme sur celle de l’ensemble de la population.

Les jeunes qui sont maltraités sont à haut risque de devenir itinérants. En 1994, une étude des jeunes sans-abri à Calgary a montré que plus de la moitié étaient passés par le système d’aide à l’enfance, après avoir vécu de la violence à la maison et des problèmes à l’école(7). Selon un sondage effectué en 1992 auprès des jeunes de la rue à Ottawa, 92 p. 100 d’entre eux avaient tenté de se suicider(8). À partir du moment où ils se retrouvent dans la rue ou sans foyer, les jeunes sont exposés à tout un éventail de problèmes de santé physiques, psychologiques et émotionnels(9), liés à plusieurs facteurs : des conditions de vie précaires et peu hygiéniques, une mauvaise alimentation, la violence, la consommation d’alcool et de drogues, les comportements sexuels à risque, la faible estime de soi, le rejet social constant et la marginalisation économique.

Il convient de poursuivre les travaux afin de connaître les divers styles de vie de ces jeunes et les besoins connexes. Par exemple, une étude effectuée en 1996 à Ottawa a révélé que les jeunes de la rue utilisent très peu les soupes populaires, les refuges ou les centres de traitement de toxicomanie(10). Les interventions doivent donc viser l’ensemble de la situation de chaque jeune et éviter les solutions de type universel ou qui visent uniquement un problème de santé immédiat(11). De plus, il faut compter sur une coordination interagences et sur la coopération des services sociaux et de la santé afin de concevoir et d’offrir des solutions tout en souplesse pour l’alimentation, le logement et les services de counselling, ainsi que la formation aux aptitudes à la vie quotidienne, l’éducation et les traitements.

Selon les porte-parole d’Adsum House, un refuge d’urgence pour les femmes et les enfants à Halifax, le profil des femmes sans foyer est très varié : adolescentes enceintes et femmes âgées, femmes ayant des démêlés avec la justice ou victimes de délogement, d’incendie ou d’inondation, femmes atteintes de maladies mentales ou de toxicomanie(12). Les mères célibataires et les femmes battues comptent parmi les plus susceptibles de se retrouver sans logis. Souffrant souvent de dépression à cause d’une vulnérabilité extrême, de difficultés financières et d’un isolement social, ces femmes font face aux mêmes dangers physiques que les itinérantes, liés à la mauvaise nutrition, à une protection insuffisante contre la conception ou les maladies transmises sexuellement, à l’exposition aux maladies infectieuses et à la violence physique(13). Comme le signale l’Association canadienne de santé publique, la santé des enfants de ces femmes subit le contrecoup d’un faible revenu et de l’inconstance du logement : « Des abris pour assistés sociaux sont disponibles [...] mais les études sur les enfants qui logent dans ce genre d’installations indiquent une augmentation des maladies aiguës et chroniques et des retards de développement »(14).

Il y a peu de documentation sur l’efficacité des interventions visant les divers sous-groupes de femmes sans foyer, sans doute parce que celles-ci sont encore en minorité dans la population des sans-logis. Cependant, toutes semblent avoir besoin par-dessus tout de logement abordable, accessible et sûr, conjugué à des programmes de soutien sociaux et à des services de santé appropriés qui pourraient comprendre du counselling sur l’alimentation, l’activité sexuelle et la toxicomanie ainsi que des programmes sur la grossesse et les compétences parentales.

Depuis la fin des années 60, les services pour les personnes atteintes de maladies mentales sont de plus en plus dispensées dans un cadre communautaire plutôt que par des institutions ou des hôpitaux. Au Canada, les hôpitaux psychiatriques ont perdu des ressources au profit des unités psychiatriques dans les hôpitaux généraux. Entre 1960 et 1976, le nombre de lits dans les hôpitaux psychiatriques du Canada a chuté, passant de 47 633 à 15 011, alors qu’il a augmenté dans les unités psychiatriques des hôpitaux généraux, passant de 844 à 5 836(15). Plusieurs facteurs ont contribué à cette tendance : l’utilisation accrue de médicaments psychotropes, les critiques de plus en plus nombreuses à l’égard des hôpitaux psychiatriques, le mouvement de la psychiatrie communautaire aux États-Unis et l’exclusion des hôpitaux psychiatriques provinciaux du régime fédéral-provincial d’assurance-hospitalisation instauré en 1958(16). Certains ont dénoncé la grave fragmentation dans la prestation des services de santé mentale, laquelle a eu des retombées néfastes sur les personnes atteintes de maladies mentales graves et chroniques qui vivent dans la collectivité. On a estimé en 1994 qu’entre 20 et 30 p. 100 des itinérants au Canada souffrent d’une maladie mentale et ont besoin de traitement(17).

Les personnes qui sont sans foyer ou qui ont rejeté les services sociaux et de santé mentale traditionnels ont besoin de services de prévention ainsi que d’intervention en cas de crise. Comme les professionnels de la santé mentale travaillent normalement dans des centres communautaires, des hôpitaux ou des cabinets privés, il peut être difficile de les mobiliser et de coordonner leurs services pour les sans-abri. Des programmes actifs d’extension des services peuvent aider ces personnes quand elles en ont besoin, quel que soit l’endroit ou le moment, afin d’atténuer les périodes de dysfonctionnement et d’éviter des hospitalisations coûteuses ou même des incarcérations.

Les limites de compétences fédérales et provinciales constituent un important obstacle à la prestation de services de santé et autres auprès des divers groupes d’Autochtones(18). Les Autochtones sans foyer peuvent être des Indiens (inscrits ou non), des Inuit ou des Métis; ils peuvent vivre dans des régions rurales éloignées ou dans des grands centres urbains. S’il est vrai que la moitié de tous les Autochtones sont des Indiens inscrits ou de plein droit admissibles à des prestations fédérales pour les soins de santé et le logement, il reste que la responsabilité à l’égard des Autochtones qui vivent en-dehors des réserves incombe dans une large mesure aux gouvernements provinciaux. Les Indiens inscrits ont droit aux services de santé fédéraux non assurés où qu’ils vivent, mais l’accès est difficile pour ceux qui n’ont pas de domicile fixe.

Les Autochtones qui vivent dans les réserves habitent parfois dans des maisons surpeuplées et délabrées; dans les villes canadiennes, ils se retrouvent parfois dans le même genre de logement, voire sans domicile. Comme l’a souligné la Commission royale sur les peuples autochtones, les mauvaises conditions de logement contribuent, chez les Autochtones, à des taux beaucoup plus élevés de tuberculose, de pneumonie et d’autres maladies des voies respiratoires supérieures et inférieures, d’affections gastro-intestinales, de maladies de la peau, de cancers attribuables à la fumée secondaire et à des décès lors d’incendies(19). En plus d’être confrontés au racisme, les Autochtones itinérants sont parfois incapables de parler de leurs problèmes de santé avec les professionnels de la santé en raison d’obstacles linguistiques; ils n’ont pas toujours accès à des professionnels autochtones de la santé ou à des interprètes médicaux; de plus, les programmes de santé disponibles ne leur conviennent pas toujours sur le plan culturel(20). Les questions touchant la santé mentale chez cette population, comme le suicide, la toxicomanie et la violence familiale, sont des préoccupations constantes. Il est essentiel que les Autochtones aient accès à des logements collectifs sûrs et libres d’alcool et de drogues et qu’ils disposent de programmes et de services facilement accessibles et adaptés à leur culture.

À la fin de l’automne 1998, le premier ministre de l’Ontario et le maire de Toronto ont déclaré l’itinérance une question d’importance nationale et exhorté le gouvernement fédéral à les aider à s’attaquer au problème(21). On a souligné dans un article que le gouvernement fédéral avait déjà versé 300 000 $ pour financer un groupe de travail sur l’itinérance et 50 000 $ pour un sommet sur la question(22).

Il n’est pas clair quel rôle doit jouer le gouvernement fédéral à l’égard de la santé des sans-abri du Canada. La Constitution n’établit pas une répartition précise des pouvoirs touchant, d’une part, les questions de santé et, d’autre part, les soins de santé. Les gouvernements provinciaux jouissent de vastes pouvoirs en matière de réglementation des questions locales de santé, notamment la prestation de services de soins de santé; ils sont habilités, entre autres, à adopter des lois régissant l’établissement, l’entretien et l’administration des hôpitaux, asiles et institutions de charité. Les pouvoirs du gouvernement fédéral en matière de santé sont plus généraux. Ils visent le droit pénal, les dépenses, et la paix, l’ordre et le bon gouvernement. De plus, le gouvernement fédéral est investi de pouvoirs précis concernant des groupes comme les Premières nations dans les réserves, les anciens combattants, les militaires, la GRC et les personnes dans les institutions et les services correctionnels fédéraux.

Selon une interprétation large, le gouvernement fédéral estime qu’il lui revient de protéger la santé des Canadiens et de l’améliorer par la promotion de stratégies conçues à cette fin, en plus d’appuyer le système de soins de santé quand c’est nécessaire. À l’égard des sans-abri, le gouvernement fédéral peut prendre diverses mesures pour cerner leurs besoins de santé et y répondre. Il peut :

• travailler en collaboration avec les gouvernements provinciaux et territoriaux pour produire des approches nationales à l’égard des programmes et des services de santé pour les sans-logis;

• répondre aux besoins de santé des sans-abri qui sont membres des groupes relevant directement de lui (Premières nations, anciens combattants, etc.);

• surveiller et appliquer la Loi canadienne sur la santé et ses cinq principes — accessibilité, transférabilité, intégralité, gestion publique, universalité — de façon à répondre aux besoins des itinérants;

• affecter des fonds à des programmes et à des projets précis par le biais de stratégies claires visant à aider les itinérants;

• injecter des fonds dans les projets de recherche et d’évaluation visant les sans-abri et réalisés par des organismes comme le Conseil de recherches médicales et le Conseil de recherches en sciences humaines.

Comme nous l’avons souligné précédemment, les grands centres urbains du pays ont commencé à élaborer un large éventail d’interventions réunissant divers secteur de politique au moyen d’une approche multidisciplinaire. On pourrait entreprendre des mesures semblables à ces projets intersectoriels au niveau fédéral en vue de la santé des itinérants. Toute intervention devra toutefois parvenir à réunir les divers secteurs : revenu et statut social, éducation, emploi et conditions de travail et environnement physique. Il faudra mettre à contribution non seulement des professionnels de la santé mais aussi des économistes, des éducateurs, des environnementalistes et des spécialistes de l’emploi et des services sociaux, ainsi que famille, amis et membres de la collectivité. Le but sera d’élaborer un cadre exhaustif et intégré au sein duquel le gouvernement fédéral pourra élaborer des stratégies pour atténuer le problème de l’itinérance.

Ainsi, s’il est vrai qu’il faut des mesures coordonnées fondées sur la coopération des multiples compétences, il y a aussi beaucoup à faire chez les ministères fédéraux s’occupant de la santé, de l’emploi et du logement. Pour réagir aux besoins de logement et de santé de groupes comme les Premières nations et les anciens combattants qui sont de la compétence fédérale, il faudra d’abord recueillir avec soin des données décrivant qui ils sont, où ils habitent et quels sont leurs problèmes de santé. Des critiques ont souligné que les cinq principes de la Loi canadienne de la santé ne veulent pas dire grand-chose pour les itinérants qui ne répondent même pas aux critères provinciaux établis afin d’obtenir une carte d’assurance-maladie et l’accès aux services. Constatant que le gouvernement fédéral a délaissé au cours des dernières années les stratégies visant des sous-groupes de la population canadienne, les défenseurs des itinérants sont d’avis que les nouvelles initiatives de santé, comme l’assurance-médicaments et les soins à domicile, doivent tenir compte de ce groupe. En plus, des études ciblées financées par les principaux conseils de recherche fédéraux pourraient être d’un précieux secours et contribuer à une meilleure évaluation de ce que le gouvernement fédéral fait (ou ne fait pas) pour protéger la santé des sans-abri au Canada.

(1) Association canadienne de santé publique, « Homelessness and Health : Position Paper », Ottawa, 1997, affiché sur le site Web www.cpha.ca, octobre 1998.

(2) Marc Lalonde, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, Nouvelle perspective de la santé des Canadiens : un document de travail, Ottawa, avril 1974. Cette nouvelle orientation a aussi été exprimée dans des documents comme celui de Jake Epp, ministre de la Santé nationale et du Bien-être social, La Santé pour tous : plan d’ensemble pour la promotion de la santé, Ottawa, 1986, et du Comité consultatif fédéral-provincial-territorial sur la santé de la population, Stratégies d’amélioration pour la santé de la population : investir dans la santé des Canadiens, rapport de la réunion des ministres de la Santé, Ottawa, septembre 1994.

(3) Association canadienne de santé publique, « 1997 Position Paper on Homelessness and Health » , affiché sur le site Web www.cpha.ca, octobre 1998.

(4) Margaret Philip, « Homeless without Health Cards Likely to Go without Care », Globe and Mail (Toronto), 2 mars 1998, A8.

(5) Gillian Wansborough, « Homeless Men’s Drug Compliance Varies », The Medical Post, 13 octobre 1998, p.23.

(6) D.A. Redelmeier, J.P. Molin, R.J. Tibshirani, « A Randomised Trial of Compassionate Care for the Homeless in an Emergency Department », Lancet, 345, 6 mai 1995, p. 1131-1134.

(7) Allison Bray, « Net Failing Street Kids, Expert Says », Winnipeg Free Press, 21 octobre 1995, A7.

(8) Association canadienne de santé publique, « 1997 Position Paper on Homelessness and Health », affiché sur le site Web www.cpha.ca, octobre 1998.

(9) Tullio Caputo et Katherine Kelly, « Améliorer la santé des jeunes de la rue », Les déterminants de la santé – Les enfants et les adolescents, volume 1, études commandées par le Forum national sur la santé, Éditions MultiMondes, Sainte-Foy (Québec), 1998, p. 419-463.

(10) Ontario Medical Association, « Exploring the Health Impact of Homelessness », affiché sur le site Web www.oma.org, décembre 1998.

(11) Jim Anderson, A Study of « Out-Of-The-Mainstream » Youth in Halifax: Nova Scotia Technical Report, Ottawa, Approvisionnements et Services Canada, janvier 1993.

(12) Adsum House (refuge d’urgence pour les femmes et les enfants sans foyer), « Profile of Homeless Women », affiché sur le site Web www.navnet.net/~mic/adsum, janvier 1999.

(13) Sylvia Nocav, Joyce Brown, Carmen Bourbonnais, Elles ont besoin de toits : analyse documentaire sur les femmes sans-abri, Ottawa, SCHL, p. 36-43.

(14) Association canadienne de santé publique, « 1997 Position Paper … ».

(15) Unité de recherche sur les systèmes de santé, Institut psychiatrique Clarke, Examen des meilleures pratiques de la réforme des soins de la santé mentale : document de discussion, produit par le Réseau de consultation sur la santé mentale fédéral, provincial et territorial, Ottawa, Santé Canada, 1997, p. 1.

(16) Santé Canada, Les personnes atteintes de maladies mentales et le système de justice pénale : Programmes communautaires innovateurs, 1995, rapport préparé par Carol Milstone, Ottawa, Approvisionnements et Services Canada, 1995, p. 9.

(17) Ibid., p. 15.

(18) Chambre des communes, Comité permanent de la santé, Vers le mieux-être holistique : les peuples autochtones, Ottawa, juillet 1995.

(19) Commission royale sur les peuples autochtones, Vers un ressourcement – Rapport, volume 3, Groupe Communication Canada, Ottawa, 1996, chapitre 3 — Santé et guérison, et chapitre 4 — Le logement.

(20) Ville de Calgary, « Community Action Plan: Aboriginal Services », affiché sur le site Web www.gov.calgary.ab.ca, décembre 1998.

(21) Divers articles dans le Toronto Star et le Globe and Mail (Toronto), dans la première semaine de novembre 1998.

(22) William Walker, « Lastman Begs for Homeless », Toronto Star, 5 novembre 1998.